手术记录文档格式.docx

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手术经过：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位、方向、长度右耳后

引流材料名称数目放置部位

送检标本名称

患者仰卧于手术床，全麻成功后，头偏向左侧，常规消毒，铺无菌巾。

右耳后0.5%利多卡因局部浸润，常规切口，做蒂在前方的肌骨膜瓣，暴露乳突表面、部分颧弓根、外耳道前上嵴、后上嵴、鼓乳裂，乳突轮廓化，清理乳突腔内肉芽，开放鼓窦、上鼓室，磨平外耳道后壁，只见残存锤骨砧骨，未见镫骨及镫骨底板，鼓岬骨质增生，阻塞咽鼓管内口，磨除增生骨质后，见咽鼓管内口开放，术中见两窗联动，鼓室可见胆脂瘤样物，清除之，同期行鼓室成形，上鼓室乳突腔填放自体骨粉，表面覆盖筋膜，外耳道耳甲腔成形，填塞碘仿纱条，缝合耳后切口，加压包扎，术毕。

手术顺利，术后患者清醒后无面瘫，安防病房。

手术记录

姓名:

郭秀平病区四床号30住院号20131199

手术日期2013年9月12日开始时间9：

10结束时间10:

30全程时间1时20分

鼻中隔偏曲慢性肥厚性鼻炎慢性鼻窦炎

术后诊断：

手术名称：

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧中下鼻甲部分切除术双侧鼻内筛窦开放术

上颌窦开放术

董昕庆助手：

杨俊

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位、方向、长度左侧鼻腔

患者仰卧于手术床，全麻成功后，常规消毒，铺无菌巾。

1%地卡因肾上腺素棉片行双侧鼻腔粘膜表面麻醉三次后，鼻内镜下见：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，鼻中隔双侧嵴突，0.5%利多卡因局部浸润，左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处切开，分离同侧粘软骨膜及骨膜至偏曲后，第一切口后0.5cm处切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及骨膜，切除偏曲的软骨及骨质，见中隔中正，粘膜完整，缝合切口。

等离子双侧中下鼻甲部分消融术，切钳切除中甲息肉样变黏膜，切除左侧钩突，开放上颌窦口。

开放前筛，见筛窦粘膜增厚，开放后筛见粘膜增生肥厚息肉样变，术后双侧鼻腔填塞油砂条，术毕麻醉满意。

手术顺利，术中出血少，术后患者清醒后安返病房。

姓名鲁渟迪病区三床号vip-1住院号20131148

手术日期2013年9月3日开始时间14：

30结束时间15:

25全程时间0时55分

腺样体肥大慢性扁桃体炎变应性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

手术名称：

鼻内镜下行腺样体刮除术双侧扁桃体切除术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术

董忻庆护士：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位、方向、长度

上Davis开口器，导尿管拉起软腭，术中见腺样体肥大，压迫双圆枕，遮盖后鼻孔上部，行腺样体刮出术，术后干棉片压迫止血，双侧扁桃体

度大，表面凹凸不平，并可见脓栓，1%利多卡因加少许肾上腺素双侧扁桃体周围局部注射，镰状刀切开前后弓粘膜，分离扁桃体头端，沿着被摸向下剥离至扁桃体下极，圈套器套除全部扁桃体，电凝止血。

鼻内镜下见双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双下鼻甲肥大，收缩欠佳，双侧鼻腔可见粘性分泌物，行双侧筛前神经切断，双侧中下鼻甲行部分切除术，术后见双侧鼻腔及鼻咽部、双侧扁桃体窝未见活动性出血，术毕。

术程顺利，术中出血约10ml，术后患者清醒后安返病房。

手术记录

姓名张鹏丽病区四床号68住院号20131097

手术日期2013年8月28日开始时间15：

:

10结束时间17:

00全程时间1时50分

前鼻孔闭锁

双侧变扁桃体切除术

护士：

术中见右侧前鼻孔闭锁，闭锁位于鼻阈区，左侧鼻阈区狭窄，鼻孔通气区域直径约3

Mm，双侧鼻翼软骨塌陷。

用小刀向上切开左侧鼻阈狭窄部分至鼻翼软骨，碘仿纱条填塞左侧鼻腔，用小刀纵行切开右侧鼻阈闭锁部分，剪除疤痕，碘仿纱条填塞左侧鼻腔，术毕。

术程顺利，术后安返病房。

姓名杨秀东病区三床号6住院号20131157

手术日期2013年9月3日开始时间15：

45结束时间16:

15全程时间0时30分

鼻中隔偏曲变应性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术

麻英慧

焦建堂

术中见双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，双侧中鼻甲呈息肉样变，双侧鼻腔可见水样分泌物，鼻中隔右偏，鼻中隔左侧前端皮肤粘膜交界处纵形切口，切开粘膜及粘骨膜，分离左侧粘膜，纵形切开软骨，分离对侧粘膜及软骨膜，钳取偏曲部分的鼻中隔软骨，犁骨及筛骨垂直板，对合粘膜，中隔正，缝合切口，双侧筛前神经予以切断，直钳钳夹双侧下鼻甲肥大部分，剪除，双侧中鼻甲后端部分切除，油砂条填塞双侧鼻腔，术毕。

术程顺利，术中出血约5ml，术后患者清醒后安返病房。

姓名李卫东病区三床号22住院号20131143

手术日期2013年9月3日开始时间16：

00结束时间16:

40全程时间0时40分

鼻中隔偏曲变应性鼻炎慢性肥厚性鼻炎右侧上颌窦囊肿

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术右侧上颌窦囊肿切除术

术中见双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，双侧中鼻甲呈息肉样变，双侧鼻腔可见水样分泌物，鼻中隔右偏，鼻中隔左侧前端皮肤粘膜交界处纵形切口，切开粘膜及粘骨膜，分离左侧粘膜，纵形切开软骨，分离对侧粘膜及软骨膜，钳取偏曲部分的鼻中隔软骨，犁骨及筛骨垂直板，对合粘膜，中隔正，缝合切口，双侧筛前神经予以切断，直钳钳夹双侧下鼻甲肥大部分，剪除，双侧中鼻甲后端部分切除，开放右侧上颌窦口，见窦内灰白色囊性物，予以切除，油砂条填塞双侧鼻腔，术毕。

姓名廖静病区三床号29住院号20131149

手术日期2013年9月3日开始时间17：

12结束时间17:

40全程时间0时28分

术中见双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，双侧鼻腔可见水样分泌物，鼻中隔左偏，鼻中隔左侧前端皮肤粘膜交界处纵形切口，切开粘膜及粘骨膜，分离左侧粘膜，纵形切开软骨，分离对侧粘膜及软骨膜，钳取偏曲部分的鼻中隔软骨，犁骨及筛骨垂直板，对合粘膜，中隔正，缝合切口，双侧筛前神经予以切断，直钳钳夹双侧下鼻甲肥大部分，剪除，双侧中鼻甲后端部分切除，油砂条填塞双侧鼻腔，术毕。

姓名张明病区三床号31住院号20131153

40结束时间17:

30全程时间时50分

鼻中隔偏曲变应性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻息肉

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术右侧鼻息肉切除术

术中见双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，右侧中鼻道可见灰白色半透明状新生物，双侧鼻腔可见粘性分泌物，鼻中隔左偏，鼻中隔左侧前端皮肤粘膜交界处纵形切口，切开粘膜及粘骨膜，分离左侧粘膜，纵形切开软骨，分离对侧粘膜及软骨膜，钳取偏曲部分的鼻中隔软骨，犁骨及筛骨垂直板，对合粘膜，中隔正，缝合切口，双侧筛前神经予以切断，直钳钳夹双侧下鼻甲肥大部分，剪除，中鼻甲后端部分切除，切除右侧中鼻道息肉，油砂条填塞双侧鼻腔，术毕。

张华病区三床号13床住院号20131225

手术日期2013年9月18日开始时间9：

50全程时间1时40分

术前诊断：

鼻中隔偏曲慢性肥厚性鼻炎变应性鼻炎慢性咽喉炎

术后诊断：

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧中下鼻甲部分切除术双侧筛前神经切断术，咽后壁淋巴滤泡消融

董忻庆助手：

1%地卡因肾上腺素棉片行双侧鼻腔粘膜表面麻醉及收缩鼻粘膜，鼻内镜下见：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，鼻中隔双侧嵴突，0.5%利多卡因肾上腺素注射液左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处浸润麻醉。

左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处切开，分离同侧粘软骨膜及骨膜至偏曲后方，于第一切口后2mm处切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及骨膜，切除偏曲的软骨及骨质，切除嵴突，复位粘软骨膜瓣，见偏曲矫正，缝合切口。

等离子行双侧中下鼻甲部分消融术，双侧筛前神经切断术，咽后壁淋巴滤泡等离子消融。

吸净鼻咽部血液，凡士林纱条填塞鼻腔。

术毕患者清醒后护送入监护病房。

姓名王剑兵病区三床号11床住院号20131230

手术日期2013年9月19日开始时间9：

20结束时间10:

00全程时间0时40分

扁桃体肥大（双）慢性咽喉炎

双侧扁桃体切除术

上Davis开口器，术中见双侧扁桃体Ⅲ度肥大，表面凹凸不平，并可见脓栓，1%利多卡因加少许肾上腺素双侧扁桃体周围局部注射，镰状刀切开前后弓粘膜，分离扁桃体上级，沿着被膜向下剥离至扁桃体下极，端末成蒂状，置圈套器绞断蒂端，纱球及双极电凝止血，检查无明显出血，撤除器械。

术程顺利，术毕患者清醒后护送监护室。

姓名马晋聪病区四床号55住院号20131141

手术日期2013年9月2日开始时间15：

00结束时间15：

45全程时间0时45分

鼻中隔偏曲变应性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性鼻窦炎

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术双侧上颌窦开放术

王晓琴护士：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，鼻中隔右偏，0.5%利多卡因局部浸润，左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处切开，分离同侧粘软骨膜及骨膜至偏曲后，第一切口后0.5cm处切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及骨膜，切除偏曲的软骨及骨质，见中隔中正，粘膜完整，缝合切口。

鼻甲剪剪除下甲部分下缘，切钳切除中甲息肉样变黏膜，等离子行双下甲、中甲后端消融术。

开放双侧上颌窦，见窦内粘膜增厚，少量脓性分泌物，吸引器吸净脓血性分泌物后，术后双侧鼻腔填塞油砂条，术毕。

手术顺利，术中出血约10ml，术后患者清醒后安返病房。

姓名褚军病区三床号32住院号20131136

手术日期2013年9月2日开始时间13：

00结束时间14:

10全程时间1时10分

双侧筛前神经予以切断，鼻甲剪剪除下甲部分下缘，切钳切除中甲息肉样变黏膜，等离子行双下甲、中甲后端消融术，术后双侧鼻腔填塞油砂条，术毕。

手术顺利，术中出血约5ml，术后患者清醒后安返病房。

姓名李维忠病区四床号62住院号20131138

手术日期2013年9月2日开始时间14：

10全程时间1时00分

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术手术者：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，鼻中隔左偏，0.5%利多卡因局部浸润，左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处切开，分离同侧粘软骨膜及骨膜至偏曲后，第一切口后0.5cm处切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及骨膜，切除偏曲的软骨及骨质，见中隔中正，粘膜完整，缝合切口。

双侧筛前神经予以切断，鼻甲剪剪除下甲部分下缘，切钳切除中甲息肉样变黏膜，等离子行双下甲、中甲后端消融术。

术后双侧鼻腔填塞油砂条，术毕。

姓名曹国艳病区四床号65住院号20130995

手术日期2013年8月27日开始时间16:

25结束时间18:

00全程时间1时35分

慢性化脓性中耳炎（右耳）

慢性化脓性中耳炎（右耳）

送检标本名称右中耳胆脂瘤

右耳后0.5%利多卡因局部浸润，常规切口，做蒂在前方的肌骨膜瓣，暴露乳突表面、部分颧弓根、外耳道前上嵴、后上嵴、鼓乳裂，乳突轮廓化，清理乳突腔内胆脂瘤物，开放鼓窦、上鼓室，磨平外耳道后壁，见残存锤骨砧骨，镫骨及镫骨底板完好，鼓室可见胆脂瘤物，清除之，同期行鼓室成形，上鼓室乳突腔填放自体骨粉，表面覆盖筋膜，外耳道耳甲腔成形，填塞碘仿纱条，缝合耳后切口，加压包扎，术毕。

姓名张建珍病区四床号23住院号20131135

手术日期2013年9月3日开始时间13:

05结束时间15:

15全程时间2时10分

慢性化脓性中耳炎（左耳）

左耳乳突根治术鼓室成形术

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位、方向、长度左耳后

患者仰卧于手术床，全麻成功后，头偏向右侧，常规消毒，铺无菌巾。

左耳后0.5%利多卡因局部浸润，常规切口，做蒂在前方的肌骨膜瓣，暴露乳突表面、部分颧弓根、外耳道前上嵴、后上嵴、鼓乳裂，乳突轮廓化，清理乳突腔内肉芽，开放鼓窦、上鼓室，磨平外耳道后壁，见锤骨砧骨、镫骨及镫骨底板完好，鼓室可见肉芽，清除之，同期行鼓室成形，上鼓室乳突腔填放自体骨粉，表面覆盖筋膜，外耳道耳甲腔成形，填塞碘仿纱条，缝合耳后切口，加压包扎，术毕。

姓名王珩病区三床号18住院号20131154

手术日期2013年9月4日开始时间13：

00结束时间13:

25全程时间0时25分

鼻内镜下行鼻中隔矫正术双侧筛前神经切断术双侧中下鼻甲部分切除术双侧上颌窦鼻内开窗术

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，中鼻甲呈息肉样变，鼻中隔左偏，左侧见棘突，0.5%利多卡因局部浸润，左侧鼻中隔前端皮肤粘膜交界处切开，分离同侧粘软骨膜及骨膜至偏曲后，第一切口后0.5cm处切开软骨，分离对侧的黏软骨膜及骨膜，切除偏曲的软骨及骨质，见中隔中正，粘膜完整，缝合切口。

双侧筛前神经予以切断，鼻甲剪剪除双侧下甲部分下缘，切钳切除双侧中甲息肉样变黏膜，等离子行双下甲、中甲后端消融术。

开放双侧上颌窦，见上颌窦粘膜增厚，术后双侧鼻腔填塞油砂条，术毕。

姓名毛赫然病区四床号20住院号20131162

手术日期2013年9月6日开始时间14：

20结束时间15:

00全程时间0时40分

腺样体肥大慢性鼻炎变应性鼻炎

鼻内镜下行腺样体切除术

张丽霞护士：

体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位、方向、长度引流材料名称数目放置部位

上Davis开口器，导尿管拉起软腭，70度内窥镜下可见腺样体肥大，压迫双圆枕，遮盖后鼻孔上部，切削钻自后鼻孔处开始，逐步向后推进，切除腺样体，利多卡因肾上腺素纱团压迫止血，检查无明显渗出血，撤除器械，术毕。

手术过程顺利，患者清醒