心理门诊相关规章制度doc资料.docx

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心理门诊相关制度

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心理门诊相关制度目录

一、精神药品管理制度二、突发事件应急预案三、医患沟通制度

四、会诊制度

五、心理诊疗保密制度

六、医院感染控制及消毒隔离制度七、设备设施管理制度

八、病历书写规范及病历管理制度九、医务人员职业安全管理制度

第二类精神药品管理制度

第一条 为了加强二类精神药品的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、

《麻醉药品、精神药品的处方管理规定》等的有关规定，制订本制度。

第二条医疗单位应按照精神药品购用计划，向指定的精神药品经营单位购用。

医疗单位购买的精神药品只准在本单位使用，不得转售。

第三条医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。

除特殊需要外，二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。

遇特殊情况：

如癫痫、精神病等，需要长期服用二类精神药品的患者，二类精神药品口服剂型的门诊处方用量，可延长至三十日常用量。

医务人员不得为自己开处方使用二类精神药品。

第四条使用二类精神药品，须开二类精神药品专用处方。

处方应书写规范、字迹清晰，处方必须载明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等。

签写开方医师姓名，配方实行双人核对，配方和核对人必须签名。

对不符合规定的精神药品处方，药剂人员应拒绝调配。

处方应当留存两年备查。

第五条二类精神药品要单独存放，库存或备用的二类

精神药品要定期清点，保持帐物相符。

破损、缺少应书面报告药剂科主任，经院药事管理委员会批准后处理。

第六条 各病区及手术室应根据医疗实际需要，申报备用二类精神药品，二类精神药品的品种、数量，上报麻醉药品、精神药品管理小组批准，到住院药房办理相关手续备案，由住院药房发给备用量。

并建立二类精神药品备用基数管理台帐。

第七条各临床科室需要使用第二类精神药品处方时，由各科室到指定部门领用，并指定专职人员妥善保管。

二类精神药品凭医嘱单每日发一日用量，出院带药及特殊情况凭医嘱单和第二类精神药品专用处方领药。

第八条在使用二类精神药品的过程中，如发现有质量问题或不良反应，应及时向药剂科反馈，并及时处理。

如发生失窃情况应及时向院长及保卫科及卫生行政部门汇报。

门诊患者突发意外时应急预案

为进一步规范突发意外的救治流程，提高门诊工作人员对突发事件应急的处理能力，尽最大限度地维系人民的健康与生命安危，特制定《门诊突发事件应急预案》。

一、门诊突发事件定义

门诊突发事件是指患者候诊或就诊过程中突然发生的、危及或可能危及患者生命的突发疾病事件。

主要包括心脏骤停、休克、急性心肌梗死、输血反应、输液反应等。

二、目的

1、强调第一时间就地给予抢救措施。

2、第一时间就地组织门诊系统工作人员参与抢救协同工作，发挥院内救治组织最大效应化。

3、尽最大努力争取复苏抢救时机，在有转运条件下争取转送机会。

三、抢救设备及应急保障

1、我院已整合门诊各楼层的抢救设备配置（详见附表）。

2、各科各楼层人员必须熟悉本楼层设备和人员配置情况，各科主任针对本专业情况，做好本科门诊抢救预案和演练。

3、各楼层抢救设备、药品管理人员负责加强抢救设备、药品、耗材等日常维护、保养、清点工作，确保抢救时运行正常。

药品、耗材的更换由各楼层管理人员提出，药剂科更换，产生费用由院务承担。

四、应急流程

1、当发生突发事件时，“第一目击”者立即通知所在楼层医生。

2、第一位接到报告的医生立即给予患者抢救处理，同时交待其他人员通知本楼层相关医生、护士协助抢救，并向科室二线医师、科主任报告。

3、科主任、二线医师接到报告后，立即赶赴抢救现场，依据患者的情况，即刻组织相关专业人员参与抢救工作（如心肌梗死病人抢救，应通知内一、ICU、急诊及时到位参与抢救）。

任何科室、任何人不得以任何借口拒绝参加抢救工作。

4、疾病所属专科科主任根据患者情况以及事态发展情况，及时向医务股、行政总值、分管院长报告。

5、待患者复苏成功，状态允许转运的情况下及时转送至住院部（或转上级医院）进一步救治。

转运前务必与住院部或上级医院联系安排好床位及抢救设施，并通知保安负责维持周边的秩序，确保抢救通道畅通。

五、责任追究

1、对突发事件无视、隐瞒、缓报者，给予扣发一个月奖金，取消年终的评先评优资格，并全院通报；由此造成严重后果并给医院带来社会效益和经济效益损失者，按医院相关规定给予处罚。

2、对抢救过程中不听从协调者（医务股、相关专科主

任、二线医师）统一调动者，停止出诊资格或停止处方权半年，按医院相关规定给予处罚。

本预案自公布之日起执行。

附件：

门诊楼急救物品配备

医

院

二○

一二年八月三十日附件：

门诊楼急救物品配备情况

楼

层

存放地点

管理人员

内线 各楼层急救药品与设施准备情

电话 况

一

楼

急救中心

抢救车1台，

二

楼

注射室

换药室

门诊妇科手术室

抢救车1台

吸痰机1台

氧气筒1个

氧气袋各1个

眼科手术室

三

楼

五官科手术室

口腔科诊疗室内镜中心

各科备抢救药品

医患沟通制度

一、患者入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确告知、真实告知、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将患者的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知患者或其家属，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。

二、患者入院时，接待护士要告知患者住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。

主管医师要告知患者目前病情、初步诊断、目前需做哪些检查，可采取的治疗方案和方法，拟实施方案的评价及影响病情转归的因素和注意事项。

三、治疗过程中，应常规告知患者入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化情况等，并将告知内容记入病历。

四、改变治疗方案时，治疗过程中需改变原治疗方案、方法，应及时将更改的原因、依据告知患者并征得患者胃意

五、特殊用药、大型检查、输血前，要告知患者或家属其目的、指征、副作用、费用等情况，并征得患者或其家属的同意后方可进行。

六、对无行为能力人及限制行为能力人及特殊情况下的患者，

住院时要特别告知家属或监护人，要求他们做好院护与监护，并将告知的内容记入病历。

七、对患者的告知谈话，要用通俗易懂、清晰、明了的语言，注意说话方式和态度，要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲告知的艺术和效果。

八、要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，体现人

性化的知情同意，根据患者不同的心理素质，不同的疾病，区别对待。

同时在向患者家属公知同时还要注意保护患者的隐私权。

九、对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任或病区主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要报请医务部安排人员参加。

十、患者出院时，必须告知患者目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。

十一、对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院访视记录中作好记录。

门诊会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.患者病情较为复杂，但不属于急诊者，经本科室主治医师以上人员检查认为需其他科室会诊的，先由本科室做必要的检查处理，并在门诊诊疗手册上写明拟请会诊的科室及会诊目的。

3.患者病情复杂属于急诊者，被邀的人员必须在15分钟内到

位，对涉及多科会诊，由门诊部统一安排。

4.持有其他医疗单位要求会诊介绍信者，门诊医师接诊后，应认真检查，在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。

5.对于复诊三次仍不能确诊者，接诊医师必须请上级医师会诊，否则，延误病情、引起纠纷追充接诊医师责任。

会诊制度

1.凡遇疑难病例，不能及时确诊和准确治疗处理者，应及时申请会诊。

2.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3.科间会诊：

由经治医师提出，科主任同意，填写会诊单、

写明会诊目的、科主任签字后送出；应邀会诊科室医师要在当天完成会诊，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4.急诊会诊：

被邀人员必须随请随到，不得以任何理由或借

口延误会诊。

5.院内会诊：

对危重或疑难病例、重大手术等需进行院内会诊，由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，并通知有人员参加。

一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。

6.院外会诊：

本院不能解决的疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院指派副主任医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科室科主任主持，医务科长或主管院长参加，必要时可携带病历陪同病员到院外会诊，或将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。

7.凡集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中要全面检查，集思广益，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

8.会诊病人需转科治疗者，应及时安排转科。

对复杂性多科

性疑难病历，有关科室应协商配合，协同诊治处理。

心理

门诊保密制度

一、心理咨询师有责任向来访者说明咨询工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。

二、严格遵循保密原则，未经来访者许可，不得泄露或暴露来访者的个人信息。

三、心理咨询师严格管理、保存心理咨询工作的相关材料，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料。

四、心理咨询师只有在来访者同意的情况下，才能对咨询过程进行录音、录像。

五、在心理咨询工作中，一旦发现来访者的行为可能对自己或他人的生命造成伤害时，必须采取必要措施，防止意外事件发生（如通知有关部门或家属），但应将有关信息的暴露程度限制在最小范围内。

六、心理咨询师接受卫生、司法或公安机关法律规定的询问时，不得做出虚伪的陈述或报告。

七、心理咨询师因专业需进行案例讨论，或采用案例进行教

学、科研、写作等工作时，应隐去可能据以辨认出来访者身份的有关信息。

医院感染控制及消毒隔离制度

1、医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，操作时必须戴工作帽和口罩，遵守无菌操作规程。

认真执行手卫生规范，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

2、室内布局合理，分区明确，标识清楚。

设流动水洗手或备有手消毒设施。

3、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒（如体温表、吸氧面罩等）。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

5、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品不得重复使用。

6、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品

（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，使用中的消毒剂每日更换，容器每周灭菌２－3次。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤

口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室。

9、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。

更换后的用品应及时清洗与消毒。

消毒方法应合法、有效。

间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。

病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头桌应一桌一抹布，用后均需清洁消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末清洁、消毒处理。

禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

10、诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇

有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。

11、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。

12、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

13、手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》。

14、室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。

当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

15、地面的清洁与消毒：

地面无明显污染时， 采用湿式清洁。

当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。

16、感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病

科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。

17、清洁用品的消毒，擦拭布巾：

清洗干净，在250mg/L

有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

拖布：

清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

18、开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。

必要时安装通风设备，加强通风。

19、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

20、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。

肠道门诊必须设立专用厕所。

21、医疗废物管理应符合国家规定。

设备设施管理制度

1、所有的医疗设备必须由专人负责管理。

2、专管人员必须定期检查各种医疗设备的性能，定期消毒、保洁、维修，保持性能完好。

3、各种医疗设备应执行严格的交接班制度，每班清点，如有发现损坏或丢失应及时向院领导报告，以便查明原因及追究主要责任人，要定点放置，不可擅自外借或移换位置，以免急需用时不能迅速获取。

4、需要用时由专管人员向当班医生发放和收存，同时做好发放和签收记录。

病历书写规范及病历管理制度

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”

病历质量控制体系并定期开展工作。

2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡

病历、典型教学病历）归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务

科保管，封存的病历可以是复印件。

8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

医务人员职业安全管理制度

1、为维护医院工作人员职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害，保护劳动者的健康，制定本制度。

2、职业危害指医院工作人员在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。

3、医院工作人员包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等所有工作人员。

4、对职业危害的预防，医院以贯彻职业病防治法为主进行预防。

5、各科室、部门应积极主动掌握工作环境、性质下可能产生的执业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各项规章制度。

6、对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知员工，让职工知晓职业危害有关情况。

7、各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

8、加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。

上岗前对职工进行医院感染、职工防护、安全工作技术和方法等岗前培训。

医院不定期进行职业卫生教育培训，对员工进行有关知识培训。

9、医院为职工提供员工保健体检，并建立职工健康档案，

及时发现潜在问题，让职工享受到有关的健康服务。