表1科技金融专家信息表.docx
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表1科技金融专家信息表
科技金融专家信息表
姓名
性别
民族
照片
（1寸证件
昭）
八、、/
身份证号
学历
职务
职称
所学专业
现从事专业
工作单位
通讯地址
邮编
联系方式：
座机
手机
邮箱
QQ
开户银行及帐号
近三年主要业绩
近二年所获荣誉
专家签名
单位意见
填表时间
表2融资需求项目信息表
一、融资需求项目情况
项目单位
（盖章）
项目名称
项目概述：
（300字以内）
项目来源
□国家科技计划□行业、部门计划□地方□其他
国家重点支持的咼新技术领域（单选）
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术□咼新技术改造传统产业
所属战略性新
兴产业（单选）
□节能环保□新代信息技术□生物□高端装备制造□新能源□新材料□新能源汽车
项目所属行业类别（单选）
□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织口国际组织
项目所处阶段
□研发阶段□试生产阶段□小批量生产阶段□批量生产阶
段□其他
技术来源
□原始创新□集成创新□引进消化吸收二次创新□其他
技术领域
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□新能源及节能技术□高技术服务业□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他领域
项目成果应用领域
□农业□信息□生物.医药□矿冶材料□先进制造□资源口生态环境□交通能源□社会发展□其他
项目合作单位
□企业□高等学校□科研机构□其它（请说明）
项目创新点
应用前景分析
预期效益分析
项目风险分析
融资规模
（万元）
融资方□银行贷款□股票融资□债券融资口式融资租赁□典当融资□其他
二、项目单位基本情况
单位名称
成立时间
注册资本
组织机构代
码
单位性质
□全民所有制企业（即国有企业）□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业
行业
□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业口租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业口教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织
技术领域
□电子信息技术□生物与新医药技术□航仝航天技术□新材料技术□新能源及节能技术□咼技术服务业□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他领域
通讯地址
邮政编码
单位负责人
电话
手机
单位联系人
职务
办公电话
手机
传真
电子邮箱
项目联系人
电话
手机
电子信箱
传真号码
职工总数
其中：
研发人数
企业主导产
品
研发机构□有□无
近三年财务和研发情况
（万元）
\名
\称年份\
资产总额
资产负债率%
总产值
主营
业务
收入
利润
出口创汇
上缴
税收
研发投入
研发投入比例
（%
第一年
第二年
第三年
经营
范围
主营业务介绍
知识
产权
情况
填表时间
机构名称（盖章）
机构类别
□银行□保险机构□投资机构□小贷公司□担保机构□其他
注册地
注册资本（万元）
法人代表/负责人
姓名
办公电话
手机
联系人
姓名
办公电话
手机
邮箱
传真
QQ
职工总人数
本科及以上职工数
机构性质
□全民所有制企业（即国有企业）□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业
机构组织形式
□个人独资企业□个体工商户口合伙企业□有限责任公司□股份有限公司□其他
当前可投资金规模
（万元）
当前受托管理资金规模（万元）
近三年财务状况（万元）：
项目年份\
总资产
投资总额
负债
净利润
上缴税
XX年
XX年
XX年
单位地址
邮编
专业从事科技金融工作的部门
名称
负责人
人数
从事科技金融工作人员概况（请没有专业科技金融工作部门的单位填写，包括人员总数、人员简介等）
办公条件概述
经营范围
主要业务
产品介绍
特色业务
营业网点
近三年对科技型企业投资情况
填表时间
机构名称
（盖章）
机构类别
□评估公司□会计师事务所□律师事务所□公证机构□其他
注册地
注册资本（万元）
获得资质
职工总数
专业人员数
法人代表/负
责人：
姓名
办公电
话
手机
联系人：
姓名
办公电
话
手机
传
直
/、
邮箱
QQ
单位地址
邮编
单位简介（包括：
办公面
积、网络等基础设施简介；
500字以内）
骨干团队
简介
业务范围
主要业绩
填表时间
开办银行
（盖章）
产品名称
联系人
姓名
办公电话
手机
传真
邮箱
QQ
单位地址
产品简介
业务流程
填表时间
、技术产品需求情况
需求项目名称：
所属国家重
点支持的咼新技术领域
（单选）
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术口咼新技术改造传统产业
所属战略性新兴产业
（单选）
□节能环保□新代信息技术□生物□高端装备制造
□新能源□新材料□新能源汽车
行业类别
（单选）
□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业□交通
运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件
和信息技术服务业□金融业□房地产业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管
理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和
社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织
需求所
处阶段
□研制阶段□试生产阶段□小批量生产阶段□批量生产
阶段□其他
需求类别
□寻求新项目□现有产品升级换代□重大技术难题□现有产品
生产工艺改进□现有产品制造装备改进□人才□培训□研发口
其他
期望合作方
式
□技术转让□合作开发□委托开发□技术咨询□技术服务□共
建产学研联合体□人才引聘、培养□股权投资□合作新办企业口
购买专利□技术入股□共冋研发□其他
合作单位
□企业□高等学校□科研机构□其它（请说明）
投资能力
为获得技术产品或解决技术难题能实际投入万的资金。
或相当于万资金的投入
需求具体说明及主要技术参数（不
少于500字）
一、需求单位基本情况
单位名称
行业
技术领域
单位性
质
通讯地址
邮政编码
单位负责人
电话
手机
项目联系人
电话
手机
电子信箱
传真号码
职工总数
其中：
研发人数
企业主导产品
研发机构□有□无
近三年财务和研发情况（万
元）
\
资
产总额
资产
负债
率%
总产
值
主营
业务
收入
利润
出口
创汇
上缴
税收
研发
投入
研发
投入强度
（%
第一
年
第二
年
第三年
企业简介（限
300字以内）
一、成果概况
1.成果名称
2.关键词
①②③
3.成果体现
形式
□新技术□新工艺□新产品□新材料口新装备□农业、生物新品种□矿产新品种□其他应用技术
□国际标准□国家标准□行业标准□地方标准
□企业标准
4.成果属性
□原始性创新□国外引进消化吸收创新□国内技
术二次开发
5.成果所处
阶段
□研制阶段□试生产阶段□小批量生产阶段□批量
生产阶段□其他
6.成果水平
□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进
□国内一般□未评价
7.技术成果
评估价值
元（）
8.成果所属
战略性新兴
产业（单选）
□节能环保□新代信息技术□生物□高端装备
制造□新能源□新材料□新能源汽车
9.成果所属国家重点支持的高新技术领域（单选）
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术□咼新技术改造传统产业
10.成果主要应用行业
□农、林、牧、渔业□采矿业□制造业□电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业
□交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息
传输、软件和信息技术服务业□金融业□房地产业口
租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、
环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业
□教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业口
公共管理、社会保障和社会组织□国际组织
11.期望合作方式
□技术转让□合作开发□委托开发□技术咨询□技术服务
□共建产学研联合体□人才引聘、培养□股权投资□合作新
办企业□购买专利□技术入股□共冋研发□其他
二、成果应用情况
1.应用状态
□产业化应用□小批量或小范围应用□试用
□应用后停用（请填写9项）□未应用（请填写8项）
2.转化方式
□自我转化□合作转化□技术转让与许可
合作转化
方式
□技术服务□合作开发□技术入
股
3.自我转化效益（万元）
总收入
净利润
实交税
金
出口创汇
节约资金
4.合作转化收入（万元）
其中：
技术入股股权折价
（万元）
5.技术转让与许可收入（万元）
其中，知识产权技术转让收入（万元）
6.已转让单位数（个）
7.未应用的主要原因
（单选）
资金问题
□拨款未到位□贷款困难□无资金渠道□协议终止□其他
技术问题
技术过时□成熟度不够□成套性差□引进技术冲击□其他
市场问题
进口产品冲击□新产品替代□与市场要求不吻合□市场信息不灵□其他
管理问题
□管理不好□经营不善□其他
政策因素
产业政策调整□技术政策调整□金融信贷政策□进出口政策□其他
&停用的主要原因
（单选）
资金问题
□拨款未到位□贷款困难□无资金渠道□协议终止□其他
技术问题
技术过时□成熟度不够□成套性差□引进技术冲击□其他
市场问题
进口产品冲击□新产品替代□与市场要求不吻合□市场信息不灵□其他
管理问题
□管理不好□经营不善□其他
政策因素
产业政策调整□技术政策调整□金融信贷政策□进出口政策□其他
9.转让意向与范围
□可国（境）内外转让□仅限国（境）外转让口
仅限国内转让□不转让
三、知识产权状况
□外观设计专利
2.
1.知识产权形式
专利状况
3.已受理专利项数
4.已授权专利项数
5.
□发明专利□实用新型专利
□软件著作权□其他
□未申请专利□已受理专利□已授权专利
已授权专利情况
6.已受理专利情况
专利申请号
名称
7.获得软件著作权情况
软件著作权登记号
软件著作权名称
四、立项情况
1.课题来源（单选）
□国家科技计划□地方科技计划□自选□其他
2.课题立项名称及编号
3.研究形式
□独立研究□与企业合作□与院校合作口
与研究院所合作
□与国（境）外合作□其他
4.经费实际投入额
万元
五、成果兀成单位情况
完成单位名称
所在省市区
单位属性
□独立科研机构□高等学校□医疗机构
□企业
通讯地址
邮政编码
□□□□□□
网址
传真
单位联系人
电话
电子邮箱
六、项目成果简介
包含技术优势（特点、指标）具体说明及主要技术参数（不少于500字）
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