劳动能力鉴定申请与病退申请表.docx

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劳动能力鉴定申请与病退申请表

劳动能力鉴定申请表及病退申请表

编号：

XX市工伤职工劳动能力鉴定

申请表

用人单位名称：

被鉴定人姓名：

身份证号码：

鉴定类别:

XX市劳动能力鉴定委员会制

-单位名称

（1寸或2寸）

近期

免冠

照片

联系人

电话

V、/7、/、

诵信地址

|口丿1亠11亠

t职姓匕名

性别

丿17、一•一产工」11

联系电话

1工丿JY

受伤时

寸间

是否参加伤保险

1丿JH

佑才1匚

」丨IJ

m立

［甬信地址卜

A通信^地^址

■

主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因

签字（盖章）：

Ai—▲1~~r——

用人

单位

意见

签字（盖章）：

年月日

查

体记录

诊

断

专家签名：

检查时间：

年

月

日

根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工

伤与职业病致残等级》（GB/T

16180-2006）

评

表B类别

级条，鉴定为级；

审

表B类别

级条，鉴定为级。

鉴

劳动功能障碍程度最终鉴定为：

级

疋

生活自理障碍程度为：

结

需要护理的项目：

论

专家签名：

年月日

劳动

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经

能力

查，同志劳动功能障碍程度为：

鉴定

生活自理障碍程度为：

委员

会鉴

偉）

定结论

年月日

填表说明

1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。

2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。

4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。

5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。

劳动鉴定报告书

姓名

性别

出生年月

（1年内1寸

正

参加工作时间

是否在职

联系电话

作位工单

何种疾病及患病时间和治疗情况

面免冠照片）

指定医疗机构查体记录

单位意

见

（章）

年月日

根据国家、省有关规定，经医学检查，综

合

丧失劳动能

确定

属

医务技

力。

术鉴定

专家：

专家意

专家：

见

组长：

（章）

年

月

日

劳动鉴

根据国家、

省有关规定及医疗卫生专家

组

定委员

意见，综合确定其属

_丧失劳动

能

会办公

力。

室审核

偉）

意见

年

月

日

注：

本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。