围手术期高质量与安全系统管理系统规章制度总汇编.docx
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围手术期高质量与安全系统管理系统规章制度总汇编
临床医师学习材料汇编
围手术期患者安全管理规定和制度汇编
医务科
二0一三年十月
一、围手术期管理制度
二、手术风险评估制度
三、手术安全核查制度
四、于都县人民医院手术分级管理规范
五、手术患者识别标识制度
一、围手术期管理制度
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。
2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：
病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签署手术和麻醉同意书等。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告医务科，并在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。
中等手术（二级以上，含二级）均需行术前讨论。
重大手术、致残手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，必要时邀请麻醉、护理等人员参加，制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科审批。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科审批。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况，所有医疗行为应在病历上有记录。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要认真履行《手术核查制度》，要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。
术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。
4、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。
5、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，在手术全过程中应认真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，出现麻醉意外处理及时，不得擅自离岗。
6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或其授权委托人同意并签字后实施。
7、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
8、术中切除的病理标本须向患者家属展示并在病案中记录。
手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。
手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
9、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
10、手术完毕时应严格执行核查制度，清点敷料和手术器械等。
（三）术后管理：
1、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。
2、主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立即完成，并向家属或委托人告知手术情况及注意事项。
3、病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要处理措施。
4、术后应严密观察、分析病情变化，早期发现并发症并妥善处理，术后必须至少连续3天有查房记录。
5、麻醉医生按要求做好术后随访工作，普通病人应在术后72小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。
（四）围手术期医嘱管理：
1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行。
二、手术风险评估制度
一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》（医协会发[2009]7号）文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。
三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》。
四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。
五、急诊手术患者，手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。
六、手术风险评估填写内容及流程
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）
Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）
Ⅳ类手术切口（污染手术）
②麻醉分级（ASA分级）
参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：
I-Ⅵ级：
P1：
正常的患者；
P2：
患者有轻微的临床症状；
P3：
患者有明显的系统临床症状；
P4：
患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死患者；
P6：
脑死亡的患者。
③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：
即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”
属急诊手术在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
⑤随访：
切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
附：
手术风险评估流程
于都县人民医院手术风险评估表
日期：
科别：
床号：
患者姓名：
年龄：
性别：
住院号：
实施手术名称：
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级（ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0
T1：
手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
患者没有意识障碍。
P2：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0
T2：
完成手术，超过3小时
1
随访：
切口愈合与感染情况
切口甲级愈合
切口感染---浅层感染
深层感染
在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！
II类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P4：
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1
III类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：
脑死亡的患者
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
4.手术类别
1.浅层组织手术
IV类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
4.腔隙手术
急诊手术
手术医生签名：
麻醉医师签名：
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：
0-1-2-3-
三、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术。
三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。
无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容:
患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。
由手术医师填写并在签名处签名。
（二）手术开始前：
按上述方式，核查第二项手术开始前内容：
患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。
由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。
（三）患者离开手术室前：
按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：
实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。
由巡回护士填写并在签名处签名。
（四）随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》随手术病历带入手术室，归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接。
附：
手术安全核查流程
一.手术室护士的自行核查：
1．术前访视，第一次核查：
术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：
查阅病历，核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。
2．第二次核查：
手术当天，病房护士将手术患者送至手术室，持手术患者交接单与手术室护士交接核对，并分别在交接单上签名确认。
核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。
患者资料及物品出入手术室有记录。
3．第三次核查：
巡回护士将各自的手术患者接入手术间后，再次核查病人交接单所填写的内容与病历、手术间是否符合，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。
麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。
二．手术团队核查
1．第一次团队核查：
实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。
知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。
有回答能力的均由病人自己叙述。
2．第二次团队核查：
摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。
3．第三次团队核查：
皮肤切开之前（暂停）
手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。
手术医师陈述：
预计手术时间、预计失血量、强调关注点。
麻醉医师陈述：
强调关注点、应对方案。
手术护士陈述：
物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。
并填写手术病人核查表。
4．第四次团队核查：
手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道放置情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。
5．第五次团队核查：
病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。
于都县人民医院手术安全核查表
日期：
科别：
床号：
患者姓名：
年龄：
性别：
住院号：
实施手术名称：
1.患者麻醉手术前（开始）
2.皮肤切开之前（暂停）
3.患者离手术室之前（结束）
⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认
Ø患者身份
Ø手术部位
Ø手术方式
Ø知情同意
⏹手术部位标识
Ø是否
⏹麻醉安全检查完成
⏹血氧监测建立是否
⏹患者过敏史有无
⏹气道障碍或呼吸功能障碍
Ø有设备/提供支持
Ø无
⏹静脉通道建立完成
Ø是否
⏹皮肤完整性检查
Ø是否
⏹计划自体/异体输血
Ø是否
⏹假体/植入物/金属
Ø有无
⏹其它：
有无
⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认
Ø患者身份
Ø手术部位
Ø手术方式
Ø手术体位
⏹手术风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间
预计失血量
强调关注点
麻醉医师陈述：
强调关注点
应对方案
手术护士陈述：
物品灭菌合格
应对方案
仪器设备完好
⏹术前60分钟内给予预防性抗生素
Ø是否
⏹需要相关影像资料
Ø是否
⏹其它：
有无
⏹手术医师、麻醉医师及护士共同确认
⏹记录实施手术的名称
⏹清点手术用物
数量正确
数量不正确（X-ray和签名）
⏹手术标本确认
患者姓名病案号
⏹皮肤完整性检查
是否
⏹引流管有无
⏹尿管有无
⏹其它管路：
⏹仪器设备需要检修是否
⏹病人去向：
ØPACU
Ø回病房
ØICU
⏹其它：
有无
在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可完成！
手术医生签名：
麻醉师签名：
巡回护士签名：
四、于都县人民医院手术分级管理规范
为加强各级医院和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等，结合我院分级管理实际和现代化医院管理的要求，制定本规范。
一、手术分级
本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。
依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。
（一）四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、医师手术权限
根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：
从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内者，可实施一级手术。
2、高年资住院医师：
从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：
担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。
2、高年资主治医师：
担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：
担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。
2、高年资副主任医师：
担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。
（四）主任医师
受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
三、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。
（一）择期手术
二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。
（二）急诊手术
原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。
急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。
但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
（三）门诊手术
门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。
医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。
（四）外出会诊手术
本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按《医师外出会诊管理规定》办理相关审批手续。
外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
（五）特殊手术
凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写《特殊手术申请单》，签字同意后报医务科审核，由业务院长或院长审批。
高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。
对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。
3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。
4、有可能发生重大医疗事故争议的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、新技术、新项目、科研手术。
四、管理要求
（一）各科室按照《于都县人民医院临床各科室手术分级目录》严格执行手术分级管理，严禁手术医生超范围手术。
每隔三年，医院将对手术分级目录可作适当调整。
对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员手术资格降一级执行，直至取消，并报主管卫生行政部门备案；重新恢复手术级别，须经医院和主管卫生行政部门考核后裁定。
（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。
一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。
（三）各科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
五、手术患者识别标识制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度。
请相关科室与人员依照执行。
一、由主刀医师或第一助手会同责任护士和患者共同参与完成，在手术前一天或备皮时，管床医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫液标注；责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核，并在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
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二、手术部位标记方法：
只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫画一个“+”；腔镜手术，在患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫画一个“0”；双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置用记号笔或龙胆紫画一个“+”。
三、对于不便在体表作手术部位识别标识的患者（如口腔内手术、开颅手术、剖宫产手术、肛门及会阴部、阴道手术），则在手术患者左腕加腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。
四、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。
五、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。
经反复核对后，方可开始麻醉、手术。
术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
附：
手术部位识别、标识工作流程图
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