临床技术操作规范重症医学分册1.docx

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临床技术操作规范重症医学分册1

临床技术操作规范重症医学分册

临床技术操作规范重症医学分册第一篇危重病人监测技术第1章循环系统监测第一节心电监测第二节动脉压监测一、无创伤性测量法二、有创伤性测量法第三节中心静脉穿刺术一、锁骨下静脉穿刺技术二、颈内静脉穿刺术三、股静脉穿刺术四、超声引导下的深静脉穿刺术第四节中心静脉压监测第五节肺动脉漂浮导管的应用一、主要适应证与禁忌证二、置管方法三、常见并发症四、参数的测量五、注意事项第六节脉搏指示持续心输出量血流动力学监测第七节NICO无创心输出量监测第八节阻抗法血流动力学监测第九节经食管超声心动图第十节氧代谢的监测第十一节胃肠黏膜内pH（pHi）监测一、手工法二、自动法第十二节P（g-a）CO2与P（g-ET）CO2监测第十三节舌下PCO2监测（PsICO2）第2章呼吸系统监测第一节气道压力第二节气道阻力第三节顺应性第四节内源性呼气末正压第五节气道闭合压第六节呼吸力学曲线与呼吸环一、流速、压力、容积波形的监测二、呼吸环的监测第七节呼吸功监测1第八节呼气末CO2监测技术第九节脉搏血氧饱和度监测第十节血气分析第十一节床边胸片第十二节胸部CT第十三节膈肌功能测定第3章神经系统监测第一节颅内压监测第二节脑血流监测第三节脑组织氧供需平衡监测第四节肌电图（EMG）监测第五节神经－肌肉传递功能（NMT）监测一、四次成串刺激二、临床估测法第六节脑电图监测第七节脑电双频谱指数监测第八节诱发电位监测第九节脑死亡判定方法第4章胃肠功能监测第一节胃肠动力监测第二节胃液PH监测第三节腹腔压力监测第5章出凝血功能监测第6章泌尿系统监测第7章内分泌与代谢功能的监测第8章体温监测第二篇诊断和治疗技术第9章循环系统的诊断和治疗技术第10章呼吸系统的诊断和治疗技术第11章神经系统的诊断和治疗技术2第12章消化系统功能的诊断和治疗技术第13章泌尿系统的诊断和治疗技术第14章血液净化技术第15章血液系统的诊断和治疗技术第16章感染相关的预防、诊断与治疗技术第三篇危重患者的院内和院外转运第17章危重患者的院内转动第18章危重患者的院间转运第一篇危重病人监测技术第1章循环系统监测第一节心电监测心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。

现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态同顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。

【适应症】1．重症加强治疗病房常规监测。

2．生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。

3．围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。

4．心导管室进行的各种介入检查和治疗。

【操作方法及程序】1．监护系统常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电圾极系统组成。

五电极系统由一个胸前电极和4个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。

2．监护导联的命名方法五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为I，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和aVF；胸前导联为改良的胸前导联（modifiedchestLead．MCL）。

分别命名为MCL1（V1）、MCL2（V2）、MCL5（V5）等。

三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定，当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：

锁骨下中点（CS）、胸骨柄中点（CM）、后背中点（CB．与右斜方肌重叠）和胸部正中（CC），相应的导联系统分别被命名为CS5，CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择I导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL13．操作方法

（1）打开监护仪电源开关：

确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。

（2）放置标准导联：

三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择．五电极系统肢3体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方。

腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线I胸前电极一般选择Vs导联，方法是通过定位胸骨角及其紧邻下方的第2肋问隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，再向外侧移至腋前线。

（3）选择监护仪显示的导联：

可根据病情的特点选择持续显示的导联。

如果重点观察或诊断心律失常和传导异常，必须清楚地显示P波，常选下壁导联（I、Ⅱ、aVF）和心前导联（Vl或MCL1）；如果监护重点为发现心肌缺血，选择V5导联或与之相当的改良肢体双极导联。

先进的床边监护仪可以同时选择两个或更多的导联，此时最好选择Ⅱ导联和V5导联，可以同时监测心律失常和心肌缺血。

（4）滤波选择：

现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。

增加低频滤波，可以消除患者移动和呼吸带来的基线漂移、防止心电图记录从显示屏上消失；高频滤波可以减少电源基线噪声造成的信号变形。

先进的监护仪配备了数字信号处理技术．采用多种滤波模式，可使记录到的心电图基线稳定、ST段无扭曲。

（5）增益调节：

最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。

常用的增益有：

标准增益（l0mm／ImV）、半增益（5mm/lmV）和2倍增益（20mm／ImV）。

开始心电监护时．监护仪常常自动选择信号增益；如果所使用的监护仪没有自动增益功能，需要根据实际情况予以调节。

（6）报警设置：

主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失常及ST段的报警等，当患者的心率超出设定范围或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和（或）颜色警报。

【注意事项】1．肢体导联电极无论是贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。

2．在胸骨切开手术时，可以选择V1导联（胸骨右缘第4肋间隙）；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联（胸骨右侧V4导联位置）。

3．心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。

4．患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成心电图曲线扭曲而影响心宰监测的准确性，其中以电干扰最为常见，使用电手术刀、电源性噪声、使用某些医疗器械如碎石机和体外循环时使用液体加热器等均可以产生电干扰。

5．分析心律失常需要与其他血流动力学监测包括直接动脉血压、肺动脉压（PAP）或中心静脉压（CVP）等的压力曲线结合起来进行，当根据心电图曲线不易识别心律失常时，动脉压和静脉压力曲线可以帮助判断心动周期。

6．应用ST段移位诊断心肌缺血时，应该保证电极放置准确、导联选择正确、滤波器选择恰当和增益调节适当。

7．高频滤波可能使记录到的ST段扭曲、导致ST段明显抬高或下移，容易造成过度诊断心肌缺血。

8．计算机辅助ST段监测、自动计算并显示的ST段异常，必须与模拟的心电图波形吻合。

9．诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。

左心室肥厚、左束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死、左心室起搏、预激综合征、二尖瓣脱垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药物等可以混淆心肌缺血的心电图，此时需要与基线心电图进行对比，确认其是否为新出现的ST段移位，或与其他血流动力学曲线结合分析。

第二节动脉压监测动脉压（arterialbloodpressure．ABP）是最基本的循环系统监测项目。

主要反映心排出量4和外周血管总阻力，并与皿容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，还间接地反映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等，正常人的血压可因性别、年龄，体位、运动和精神状态等而不同。

一、无刨伤性测量法无创伤性测量法可分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。

【适应证】1．需要严密监测血压变化的高危病人．2．需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。

【禁忌证】无绝对禁忌证。

【操作方法及程序】1．手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。

该法所用的设备简单，费用低，便于携带．适用于一般病人的监测。

但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。

（l）搏动显示法（oscillatorymethod）：

使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压。

（2）听诊法（auscultatorymethod）：

是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音（Korotkoffsound）的原理。

柯氏音是血压汁袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏膏可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第1相升始），即为收缩压；柯氏音变音时（第4相开始，音调变低）为舒张压。

至于舒张压测量究竟是在柯氏音减弱还是消失时读数，尚有争议。

（3）触诊法（palpatemethod）：

将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。

此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。

2．自动测压法自动测压法又称自动化无刨测压法（automatednoninvass:

vebloodpressure，NIBP），是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一。

（l）自动间断测压法：

主要采用振荡技术（oscillometry），即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。

通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压，而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得。

（2）自动连续测压法：

与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无刨伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化．目前主要有4种方法。

①Penaz技术：

测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。

于示指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受．又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小（直径），再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示收缩压（Systolicbloodpressare．SBP）、舒张伍（Diastolicbloodpressure，DBP）和平均压（Meanarterialpressare．MAP）的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。

该仪器主要缺点是：

当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。

②动脉张力测量法（arterialtonometry）：

其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。

但是换能器5的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性．③动脉推迟检出法（pulsewavedelaydetection）：

是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。

与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。

④多普勒法（Doppler）：

多普勒超声血压计根据多普勒效应（Dopplereffect）原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压，同动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。

其突出优点是在低血容量状态下测量血压较准确，缺点足不容易准确测定MAP和DBP。

此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。

【注意事项】1．手动测压法导致误差的因素有以下几种。

（1）袖套：

袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。

袖套太窄或包裹太松，压力读数偏高；袖套太宽，读数相对较低。

肥胖者因脂肪组织对压力传导的影响，可造成读数不准确。

小几袖套宽度应覆盖上臂长度的2/3。

（2）放气速度：

放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。

以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性．2．虽然自动测压法具有无刨伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤，如：

频繁测压、测压时间过长或间隔太短，可引起疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿，静脉淤血，血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症。

因此，对意识不清、有外周神经病变、动静脉功能不全者，使用时应予注意。

二有创伤性测量法【适应证】l.血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。

2．危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。

3．需低温或控制性降压时。

4．需反复取动脉血样的病人。

5．需用血管活性药进行调控的病人。

6．呼吸、心跳停止后复苏的病人。

【禁忌证】相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。

【操作方法及程序】1．部位动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管，具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。

桡动脉常为首选，此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。

2.置管方法以经皮桡动咏穿刺置管法为例。

（l）患者准备：

①向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；②检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行挠动脉置管；③前臂与手部常规备皮。

（2）穿刺与置管：

①患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60度；②摸清桡动脉搏动，常规消毒、铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用l%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛；③在腕褶痕上方lcm处摸清桡动脉后，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮肤星10度角，再将其向前推进2mm．使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送人桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯；④将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染；⑤固定好穿刺针。

63．动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。

升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。

从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

【注意事项】1．预防和及时发现远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起，血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，应加强预防措施升尽可能及时发现，具体措施如下。

（l）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。

（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。

（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。

（4）密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白，发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。

（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。

2．预防局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖．必要时局部用绷带加压包扎．30min后观察无出血，可予以解除。

3．保证管路通畅应做好以下几点。

（l）可应用持续性加压冲洗装置。

（2）每次经测压管抽取动脉血后，应立即对管路进行快速冲洗（可使用含肝素的生理盐水）。

（3）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

（4）动脉置管：

置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。

4．严格执行无菌技术操作。

5．防止气栓发生。

6．其他妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止穿刺针及测压管受压、扭曲或脱落。

第三节中心静脉穿刺术【适应证】1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有捌激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

【禁忌证】一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。

相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对蔡忌证。

【操作方法及程序】目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法（Seldinger法）。

常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术7穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路（l）体位：

平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15～25，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。

在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。

患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

（2）穿刺点选择：

如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘l～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺．如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-l/4处，沿锁骨下缘进针。

（3）操作步骤①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈15～30角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。

如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血时，不要