郑州市中医院手术授权管理制度.docx

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郑州市中医院手术授权管理制度

郑州市中医院手术授权管理制度

为进一步确保手术安全和手术质量，保障医疗安全，预防医疗事故的发生，加强手术技术临床应用和医师的手术管理，达到安全满意的临床疗效和降低医疗风险的目的，现根据国家卫计委《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗事故处理条例》等相关文件规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、定义

手术分级是指各种开放性手术、腔镜手术及介入等有创操作和手术依据其技术难度、复杂程度和风险水平，分为四级。

一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术；二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

手术授权分级管理是指依据手术医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，对手术医师所能开展的手术级别进行审批管理。

二、分级管理原则 

1.各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许等）,医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

三、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1.住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.主治医师

（1）低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3.副主任医师

（1）低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4.主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

四、各级医师手术权限审批

1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：

可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人须是已获得相应专项手术的准入资格者。

五、手术医师资格及准入

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。

1.资格准入：

各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：

作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经院、科室两级评议通过者。

2.资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上并发症或医疗纠纷者，取消该项手术资格；发生一起严重并发症或医疗纠纷者，取消手术资格1～3个月。

3.对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

手术科室负责人根据本科室人员组成、专业特长及专业范围申请本科室的手术权限范围；手术医师根据职称、专业特长、本科室的手术权限范围及考评结果申请手术权限。

（一）常规手术

一级手术：

由带组的高级职称医师审批，主管的主治医师以上医师上报手术通知单；二级手术：

由带组的高级职称医师审批，高年资主治医师以上医师上报手术通知单；三级手术：

经科主任审批，由带组的高级职称医师上报手术通知单；四级手术：

经科主任审批，由带组的高年资高级职称医师上报手术通知单。

（二）特殊手术

1.高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后上报医务科审批并备案，然后方可进行手术。

2.急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组的高级职称以上医师审批，必要时经科主任上报医务科。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

3.新技术、新项目及科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科审批并备案。

（2）高风险的新技术、新项目及科研手术由医院上报省卫计委审批。

必要时由省卫计委委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

4.需向医务科审批备案的手术

（1）我院《手术分级管理制度》中规定的三级及以上手术难度特别大，过程尤其复杂者；

（2）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；

（3）无主患者、有潜在引起医疗纠纷可能的手术、进入司法程序的患者的手术；

（4）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

（5）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

（6）可能导致毁容或致残的手术；

（7）高风险手术：

患者年龄≥70周岁或≤7周岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

（8）器官切除及大器官移植。

以上8类手术须经科内讨论，再经医务科审批并备案，然后方可手术。

5.外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》及《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

外出手术医师所主持的手术不得超出其在本制度规定的相应手术级别。

七、手术审批授权程序

1.根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组应适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限；

2.具体程序如下：

申请人完成规定手术例数后，填写《医师手术权限申请表》，注明完成手术名称及数量；填写《医师手术权限申请表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件同意后则签署意见上报医务科。

医务科审批授权后进行备案。

3.经医务科讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

4.手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

5.发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。

八、行政管理

1.为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组的高级职称医师或科主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组的高级职称医师实行具体考核。

2.手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

3.除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4.新技术、新项目及科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

5.明确各级医师手术权限是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

对违反本制度超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由于违反本制度而造成医疗事故的，追究相应人员责任。

6.本制度自下发之日起施行。

医务科

二〇一七年八月

附件：

1.《手术医师手术权限分级审批工作流程》

2.《手术科室手术权限范围审批表》

3.《手术医师手术权限分级申请表》

4.《手术医师手术权限分级考评表》

附件1

手术医师手术权限审批工作流程

附件2

手术科室手术权限范围审批表

科室：

填表日期：

年月日

级别

手术名称

一级

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

二级

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

三级

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

四级

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XX

科室意见

同意本科室申请的手术权限范围。

主任签名：

年月日

医务科意见

同意该科室申请的手术权限范围。

主任签名：

年月日

注：

1.填表时请在□内标注√或者×，不得为空。

2.请申请手术权限的科室在完善上表中科室意见以上内容后，经科主任签字后将《手术科

室手术权限范围审批表》交至医务科，由医务科签字审批授权后备案，完成科室手术权限审批工作。

附件3

手术医师手术权限申请表

姓名

性别

一寸彩照

年龄

民族

职称

毕业院校

最高学历

工作年限

专业

联系电话

科室

身份证号

资格证编号

执业类别

执业证编号

执业范围

原手术级别

一级手术□二级手术□三级手术□四级手术□

申请手术级别

一级手术□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

二级手术□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

三级手术□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

四级手术□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□XXXXXX□

XXXXX□

\

专业技术

水平简述

专著、论文

科研情况

（近5年）

科室意见

同意该医师申请的手术权限。

主任签名：

年月日

医务科意见

同意授予该医师申请的手术权限。

主任签名：

年月日

注：

1.填表时请在□内标注√或者×，不得为空。

2.请申请手术权限的医师在完善上表中科室意见以上所有内容后，经所在科室主任签字后将《手术医师手术权限申请表》交至医务科，由主任签字审批授权后备案，完成手术医师手术权限的审批授权工作。

附件4

手术医师年度考评表

医师姓名

科别

职称

学历

现手术权限

工作年限

主任意见

主任签字

考评项目

考评标准

评分

近两年工作量（5分）

主刀例，第一助手例；级以上手术例。

以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应证

（10分）

诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。

查入院、首程、上级医师查房记录：

诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

术前讨论

（10分）

诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。

查术前小结和讨论：

有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备

（5分）

医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。

有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项目、同意书缺审签字不得分。

手术操作

（20分）

动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。

观看手术全过程：

有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念

（10分）

外科洗手、刷手程序正确5分；手术野消毒彻底，严格无菌操作规程5分。

考核手术全过程：

有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见者等，不得分。

无瘤观念

（8分）

无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播4分，冲洗1分。

考核手术全过程：

无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

注意事项

（5分）

手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要，手术过程严谨。

考核手术全过程：

工作态度（包括在手术间做与手术无关的活动等）、语言、接送患者等环节有缺陷者酌情扣分。

预期目标

（7分）

手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

术后处理

（10分）

术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。

查病历：

缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用

（10分）

严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。

查病历、医嘱：

原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

总分

科室主任签名：

年月日