危重病人护理常规文档格式.docx

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尿道口护理每日2次；

气管切开护理每日2次；

注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：

及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

二、昏迷患者护理常规

㈠观察要点

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

2.评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

4.注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

㈡护理要点

1.呼唤患者：

操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2建立并保持呼吸道通畅：

取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

.保持静脉输液通畅：

严格记录所用药物及量。

4保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复：

抬高床头30〜45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6.维持正常排泄功能：

定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7.维持清洁与舒适：

取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；

每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；

定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣

服。

8.注意安全：

躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；

意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；

固定各种管路，避免滑脱。

9.预防肺部感染：

定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；

注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

10.预防压疮：

使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。

每1〜2h翻身一次。

口.眼部护理：

摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

㈢健康教育

1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理：

关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

三、休克患者护理常规

1严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20〜30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮

肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压（CVP）的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否/30ml/h;

同时注意尿比重的变化，

6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功

能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。

根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。

若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。

当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：

积极配合医生治疗原发病，按其不同病因

进行护理。

10.做好患者及家属的心理疏导。

口.严格交接班制度：

交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。

㈢指导要点

1.进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

3.指导患者按时服药，定期随诊。

四、脑疝护理常规

脑疝：

在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。

最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；

另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

1密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：

脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。

颅内高压的临床表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿。

一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

2.意识观察：

评估GLS意识障碍指数及反应程度；

意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

3.瞳孔的监测：

根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4.生命体征的观察：

血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。

若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

1.急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。

有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：

根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

1迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，

保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

2保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

3保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同

时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实；

4高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：

呼吸支持：

气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：

如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；

药物支持：

遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。

2.术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：

术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°

〜30°

每2h更换体位1次。

术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。

⑷呼吸道管理：

1保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异

2昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

3鼻饲者注射前抬高床头15。

，以防食物返流入气管引起肺部感染；

4常规氧气吸入3〜5天，氧流量2〜4L/min。

5人工气道管理：

气管插管、气管切开护理2次/日，

口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

6气道湿化与促进排痰：

予雾化吸入、气管内滴药等。

7加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：

保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15

cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。

⑹骨窗护理：

减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；

通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：

遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30C〜35C）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。

用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：

清醒患者术后第2天鼓励进食；

吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

⑼做好基础护理：

病室定期通风换气，进行空气消毒；

口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；

康复期协助指导患者进行功能锻炼。

1.限制探视人员，保持病房安静。

2.指导患者提高安全意识；

告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

3.告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

4.避免剧烈咳嗽及用力排便。

5.进行饮食指导。

6.指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。

7.对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

五、气管切开患者护理常规

1.注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

2.观察气管分泌物的量及性状。

..观察缺氧症状有无改善

4.严密监测有无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气

肿、皮下气肿等。

1.环境要求：

病室空气新鲜，定时通风，保持室温22〜

24度左右，相对湿度60%。

2.仪表要求：

工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

3.正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；

患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；

发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1〜2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；

吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

4手术创面的护理：

在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指

导临床用药。

5.使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

6.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。

随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

7.保持内套管通畅（金属导管）：

是术后护理的关键。

取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

8.维持下呼吸道通畅：

保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

9.保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

10.拔管：

对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24〜48小时后拔管。

对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。

拔管1〜2天内应严密观察。

1.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

2.佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

六、气管插管患者护理常规

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

2.注意观察导管插入的深度。

3.观察气管分泌物的性质、颜色。

4.拔管后的观察：

⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；

⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

2仪表要求：

.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；

防止口腔插管时牙垫脱落；

注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4气囊管理：

定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

5.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：

吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；

吸痰前后应充分给氧：

一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

6.根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

7.气道湿化：

人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

8.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

9.经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；

⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放

出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔

管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；

⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

10.拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；

⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；

⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

1.做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

2.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

3.为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：

最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）

*

4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

*最小漏气技术：

套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。

先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

*最小闭合容积技术：

套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。

先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

七、使用呼吸机患者护理常规

1.观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

2.评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；

注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

3.观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

4.每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。

发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

5.观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

㈡护理要点1保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认

呼吸机工作状态。

预设潮气量（VT）6〜8ml/kg，频率（RR）

16〜20次/分，吸/呼比（I:

E）1:

1.5〜2，吸入氧浓度（Fi02）:

40%〜60%。

2.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

3.保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；

并妥善固定气管内插管或气管套管；

严格无菌操作。

4.呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

5.保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范

围内。

保持吸入气体温度在32〜34C。

6.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。

勤倒集水杯内集水。

7.呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

每周冲洗呼吸机上的过滤网。

8.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

9.注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成

角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。

口.胸部物理治疗每4小时一次。

12.遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

13呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

14.心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；

部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

1.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

2.注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。

3.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

八、深静脉置管患者护理常规

1观察置管的长度、时间，。

2观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

.观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感

染征象

1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

2.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。

输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，

一个肝素帽最多插头皮针2〜3根，肝素帽3〜5天更换一次；

每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

4.及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

5.血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；

防止速度过快或过慢，影响药物疗效；

如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

6.拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

㈢指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；

若回抽不通，应拔除导管。

九、胸腔闭式引流护理常规

1.严密观察生命体征的变化。

2.观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

3.观察引流管处伤口的情况。

4.拔管后观察：

有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

㈡护理要点1保持管道的密闭和无菌：

使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2体位：

胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。

鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

.维持引流通畅：

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;

定时挤压引流管，每30〜60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常

水柱上下波动4〜6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应