特种设备作业人员复审申请表及填写说明Word下载.docx
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其他
声明：
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
注：
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
*
*照片
（公章）*
*年*月*日
其他
*日期：
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途：
□改变介质：
□改变使用参数：
□安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
新安装地点：
□过户
拟过户单位：
□报废
□重新启用
停用时间：
启用时间：
重新检验情况：
提交的有关资料
□使用证□检验报告□注册表□其他资料
使用单位意见
（章）
经办人：
年月日
登记机构意见
多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）
序号
单位内部
编号
检验有效期
计划检验日期
填报人：
联系：
单位地址：
邮政编码：
（公章）
特种设备安全管理台账
单位名称：
地址：
安全管理部门：
安全管理人员：
特种设备：
锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、m。
设备注册代码
使用证编号
型号
单位内部编号
制造单位名称
使用状态
设备地点
出厂编号
检验单位
检验日期/下次检验日期
安全管理
人员
档案号
填表人：
_______填表时间：
__________共页，第页
特种设备作业人员管理台账
.
姓名
所在车间
资格证号
持证项目
有效期
复审记录
_______填表时间：
安全阀管理台账
安全管理人员：
名称
制造
单位
出厂
规格
公称
压力
安装
位置
安装位置最高工作压力
整定
校验
日期
报告编号
下次校验日期
使用
状态
______填表时间：
特种设备安全技术档案
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
文件名称
页码
1
随机资料（由设备制造方和安装方提供）
2
特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）
3
特种设备定期检验记录（附表1）
4
检验合格报告（特种设备监督检验所出具）
5
日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
7
安全附件校验、检验报告
8
保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录）
9
设备运行故障和事故记录（附表4）
特种设备定期检验记录
使用证
设备名称（型号）
投用日期
安装地址
定期检验记录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验员
备注
表F.2：
安全附件定期检验记录
安全附件名称
所属特种设备名称（型号）
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
下次检
验日期
检（校）验报告
表F.3:
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）：
所在地点：
保养日期
保养维修内容
维修单位
维修人员
设备管理人员
表F.4：
特种设备运行故障和事故记录
投用
日期
故障/事故记录
记录人
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）
安全检查时间：
年月日——月日
检查项目
检查记录
存在问题（可另附页）
使用登记
在用设备数量台，已办理使用登记台，未登记设备台。
定期检验
在检验有效期内数量台，超期未检数量台
作业人员
持证人员是否满足要求：
□是□否；
未持证上岗人数人
安全教育
是否定期对本单位职工进行安全培训教育：
□是□否
管理机构及人员
安全管理机构是：
。
专职人，兼职人。
持证人。
安全技术档案情况
是否逐台建档：
是否专人管理：
档案是否完善：
维护保养
□按规定维护保养 □未按规定维护保养
安全管理责任制度
安全管理制度是否建立：
□已制定□未制定；
是否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责任制：
操作规程
特种设备操作规程是否上墙悬挂：
□是□否，
10
应急预案及演练
是否编制了可行的应急预案：
救援装备是否齐全：
□齐全□不齐全；
是否进行救援演练并有记录：
11
安全附件及安全保护装置
是否能够安全使用：
锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：
相关保护装置和报警装置良好：
□是□否。
12
现场运行
设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：
是否及时真是填写运行记录：
13
隐患治理
对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：
14
其他检查情况说明
发现问题的整改计划和措施
（可附材料）
特种设备安全管理
负责人签名：
检查人员签名：
特种设备隐患管理台账
隐患名称及描述
来源
登记时间
整改措施及整改时限
整改
责任人
处理情况
确认人/时间
单位名称：
管理部门：
内部编号
故障（事故）性质及经过
故障（事故）原因
管理人员
记录日期
特种设备运行故障和事故记录汇总表
.
设备
内部
特种设备作业人员考试申请表
性别
申请考核
联系人
是否委托考试机构办理取证手续：
该同志为我单位职工，已从事该项目实习月，经过本单位安全教育和培训，身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。
□身份证复印件1份
□1寸正面免冠照片2张
□毕业证书（复印件）或学历证明1份
□其他
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责
日期：
是否邮寄：
□是□否
1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；
2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件。
3326761、3315545
照片
复审材料
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
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