右侧肢体麻木无力1天病例分析文档格式.docx
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二：
请写出本例患者的治疗原则
三：
请写出患者生活中的注意事项
病例分析
（二）答案
1.脑梗死
2.高血压病3级（极高危组）
急性期治疗：
1.一般处理：
维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。
2.调整血压：
一般不使用降压药物，以免加重梗死。
3.降低颅内压防治脑水肿：
常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；
4.头部亚低温治疗；
5.抗凝治疗：
常用低分子肝素
6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；
7.给予脑保护、改善脑代谢；
8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方：
尼莫地平片20mg3次/日
辛伐他汀片20mg睡前服
阿司匹林肠溶片0.31次/日
低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日
20%甘露醇注射液20195ml静滴q.2019h
0.9%氯化钠注射液250ml
注射用七叶皂苷钠20mg
静滴1次/日
疏血通注射液4ml
胞二磷胆碱注射液0.75
氯化钾注射液5ml
5%葡萄糖注射液250ml
银杏达莫注射液2019ml
告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。
病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。
病例分析（三）
患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。
入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。
此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。
近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。
既往史：
有高血压病史2019年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。
、体格检查：
BP20190/20190mmHg，P20190次/分，R29次/分，体重79kg。
端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。
胸部检查：
听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。
心脏检查：
心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线2019cm。
腹部检查：
肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。
实验室检查：
血常规正常，Na20191mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L，CO2CP31mmol/L
GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA20195umol/L。
胸片：
双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。
心电图：
窦性心律，心率20190次/分，左室高电压。
超声心动图：
全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。
病例分析（三）答案
请写出本例患者诊断
诊断：
1.高血压病3级（极高危）
高血压性心脏病
全心扩大
二尖瓣关闭不全
心功能Ⅳ级
2.电解质紊乱
低钠血症
低钾血症
限盐、限水，监测体重。
利尿剂的应用。
扩张血管药物的应用。
正性肌力药物的应用。
ACEI或ARB的应用。
β受体阻滞剂的应用。
阿司匹林20190mg每日一次口服
氢氯噻嗪50mg每日一次口服
安体舒通20mg每日一次口服
卡托普利25mg每日三次口服
倍他乐克25mg每日两次口服
5%葡萄糖注射液250ml
硝酸甘油注射液2019mg
用法持续静注2019ug/分钟始（根据血压调整速度）
积极控制血压，使用降压药物控制血压在20190/90mmHg以下。
积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。
坚持口服药物，适量运动。
定期随访。
病例分析（四）
患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。
查体：
T36.8°
C，P20190次/分，BP20190/70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率20190次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦感，肺清无啰音，腹平软，，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
窦性心律心率20190次/分STⅡ.Ⅲ.avF呈弓背向上型抬高，QRSⅡ.Ⅲ.avF呈Qr型，T波倒置，可见偶发室性期前收缩。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
室性早搏
心功能Ⅰ级（killip分级）
监护和一般治疗，包括卧床休息、保持大便通畅；
吸氧；
持续心电监护。
解除疼痛，用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
溶栓治疗，发病在6小时内，若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。
急诊冠状动脉造影及介入治疗。
消除心律失常，首选胺碘酮。
药物治疗，β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。
吗啡注射液2019mg肌注
0.9%氯化钠注射液20190ml
尿激酶20190万u
用法快速静注（30分钟内）
低分子肝素6000u皮下注射每2019小时一次
硝酸甘油注射液2019mg
阿司匹林20190mg每日一次口服
辛伐他汀20mg每日一次口服
倍他乐克25mg每日两次口服
卡托普利25mg每日三次口服
一般预防措施：
发挥患者的主观能动性配合治疗，合理的膳食，适当的体力劳动和体育锻炼，合理的安排工作和生活，提倡不吸烟、不饮烈性酒，积极治疗与本病有关的一些疾病。
药物治疗：
降血脂药物（包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等），抗血小板药物。
3.定期随访。
病例分析（五）
王某，女性，45岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月门诊就诊。
患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。
发病以来进食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。
既往体健，无胃病和肝肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经2019岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。
T36.5℃，P90次∕分，R18次∕分，BP20190∕80mmHg,贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。
辅助检查；
Hb70g∕L,RBC3.1x2019*2019∕L,Ret0.02019，MCV24pg,MCHC29℅,WBC5.4X2019*9∕L,分类N70℅,L26℅,M4℅,PLT250X2019*9∕L,尿常规（-）,尿隐血（-），粪常规（-）粪隐血（-）。
病例分析（五）答案
初步诊断：
缺铁性贫血。
治疗：
（1）选下列一种铁剂口服：
硫酸亚铁每次0.3g,3次∕日，富马酸亚铁，每次0.2g，3次∕日，待血红蛋白正常后，在服药3至6个月，服用铁剂之间加维生素C。
（2）病因治疗：
积极治疗妇科疾病。
告知患者多吃富有铁剂的食物（青菜、动物肝脏、动物血等）。
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