个人基本信息登记表.docx
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个人基本信息登记表
原表10101个人基本情况登记表
姓名：
编号
姓名
性别
1未知2男3女9未说明□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
家庭地址
省市区（县）街道（乡）
邮政编码
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：
1否2是□/□
文化程度
1文盲或半文盲2小学3初中4高中5技工学校6中等专业学校□
7大学专科和专科学校8大学本科9研究生
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员□
3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线□
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病
8精神分裂症9肝炎10其他
□确诊日期年月/□确诊日期年月/□确诊日期年 月
□确诊日期年月/□确诊日期年月/□确诊日期年 月
手术
1无2有：
名称1日期/名称2日期□
外伤
1无2有：
名称1日期/名称2日期□
输血
1无2有：
原因1日期/原因2日期□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残□/□/□/□/□/□
5智力残6眼残7精神残残疾证号
建档日期
建档机构
建档责任人
国家公共卫生表10101个人基本信息表
姓名：
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
12.生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
卫生部规范
业务表单修改意见汇总表（单号：
表10101）
一、各区第一次反馈意见
1.佛山妇幼：
个人基本信息每一字段内容，涉及到与现有系统兼容、与国家标准兼容的问题，所以每一字段内容的确定需谨慎，现罗列出现表、卫生部规范的国家居民健康卡、国家公共卫生表、国标、省厅病案首页的电子病历等信息，用于选择参考。
有反馈，内容较多，见下一页。
2.禅城：
有修改
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，见附表1，去掉“生活环境”部分。
3.南海：
无反馈
4.顺德：
有修改
1、表头的“姓名”建议删除2、常住类型增加：
非户籍流入本地时间：
年月。
5.高明：
无修改
必填选项：
姓名、出生日期
6.三水：
无修改
资料整理人综合国家公共卫生、佛山妇幼及五区意见修改表单及原因说明：
必填项，程序中加以控制
顺德区
1、表头的“姓名”建议删除，因为表上方的有姓名，表格中也有姓名，两项重复，可以删除一项。
2、常住类型增加：
非户籍流入本地时间：
年月，待确定。
禅城区：
参照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的个人基本情况登记表
提出将“生活环境”去掉待确定
资料整理人：
吴锐珍
业务审核人综合国家公共卫生、佛山妇幼及五区意见确认修改表单情况说明：
业务审核人：
佛山妇幼个人基本信息表——修改意见
1.姓名
顺德：
有修改，建议表头的“姓名”删除，因为表上方的有姓名，表格中也有姓名，两项重复，可以删除一项。
高明：
姓名、出生日期必填选项
2.性别：
现表：
1未知2男3女9未说明
国家公共卫生、居民健康卡：
0未知的性别1男2女9未说明的性别
国标：
0未知的性别1男性2女性9未说明的性别
电子病历：
1男2女
3.身份证号改为证件类型和证件号码2项
现表、国家公共卫生、电子病历：
只有身份证号无证件类别
居民健康卡：
佛山区域卫生数据标准身份证件类别代码:
值
值含义
说明
01
居民身份证
02
居民户口簿
03
护照
04
军官证（士兵证）
05
驾驶执照
99
其他
4.家庭电话建议改为本人联系电话
5.增加联系人与持卡人关系
现表、国家公共卫生：
联系人：
联系人电话：
居民健康卡：
电子病历：
6.家庭地址改为常住地址和户籍地址2项，地址具体到村或居委会
7.增加户籍类型代码：
佛山妇幼：
按照民政局现行行政区域代码（到村居委一级），用以自动判断常住类型中的户籍和非户籍人群。
顺德：
有修改，建议常住类型增加：
非户籍流入本地时间：
年月。
8.血型及RH阴性：
现表：
1A型2B型3O型4AB型RH阴性1否2是
国家公共卫生：
1A型2B型3O型4AB型RH阴性1否2是3不详
电子病历：
1A2B3AB4O5其他RH阴性1.阴2.阳3未查
居民健康卡：
国标：
暂未找到该信息
9.文化程度：
现表：
1文盲或半文盲2小学3初中4高中5技工学校6中等专业学校7大学专科和专科学校8大学本科9研究生
国家公共卫生、居民健康卡：
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详
国标GB4658-84标准分类如下：
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲
电子病历：
无该项记录
10.职业：
现表、国家公共卫生、居民健康卡：
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
电子病历、国标GB/T2261.4职业代码为：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
传染病报告职业分类、佛山区域卫生数据标准CV0207.01职业代码：
01幼托儿童02散居儿童03学生（大中小学）04教师05保育员及保姆06餐饮食品业07商业服务08医务人员09工人10民工11农民12牧民13渔（船）民14干部职员15离退人员16家务及待业17不详99其他
11.婚姻状况：
现表、居民健康卡：
1已婚2未婚3离婚4丧偶5未说明的婚姻状况
国家公共卫生：
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
电子病历：
1未2已3离4丧
国标：
12.支付方式：
现表：
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险
5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他□/□/□
国家公共卫生、居民健康卡：
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
国标：
暂未找到该信息
电子病历：
13.药物过敏史
现表、国家公共卫生：
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
居民健康卡：
国标：
暂未找到该信息
电子病历：
是否有药物过敏1有2无，过敏药物：
直接输入
14.暴露史
现表：
国家公共卫生：
居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国标：
暂未找到该信息
15.疾病既往史
现表：
国家公共卫生：
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
居民健康卡：
国标：
暂未找到该信息
电子病历：
无该项记录
16.手术外伤输血既往史
现表
国家公共卫生：
居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国标：
暂未找到该信息
17.家族史
现表：
国家公共卫生
居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国标：
暂未找到该信息
18.遗传病史
现表、国家公共卫生：
1无2有：
疾病名称□
居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国标：
暂未找到该信息
19.残疾情况
现表：
国家公共卫生：
居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国标GB/T26341-2010标准分类如下表：
20.建档日期、建档机构、建档责任人
现表有该记录，国家公共卫生无该记录，需确认是否需要。
21.生活环境
现表、居民健康卡、电子病历：
无该项记录
国家公共卫生：
禅城：
有修改，建议按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，见附表1，去掉“生活环境”部分。
22.免疫接种：
现表、国家公共卫生：
无该项记录
居民健康卡：
23.民族、国籍：
如有必要加入该信息，按GB统一规范设置。
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