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5、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

6、从严控制公立医院特需服务规模。

二、承担政府指令性任务

1.将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

2.根据《中华人民共和国传染病防治法》和突发卫生时间应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1）有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病工作。

2）有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3）对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要

的治疗和控制措施。

4）对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒无害

化处理。

5）有传染病遇检、分诊制度、对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相

对隔离的分诊点进行初诊。

6）有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7）依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

8）门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告，诊疗和消毒隔离、医疗废物

处理规范。

9）职能部门对传染病管理定期监督检查，总结分析（有记录文件）。

10）持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

3.开展健康教育和健康促进、健康咨询和健康保健等多种形式的公益性活动

4.根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行

状况，医疗技术，诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

科室业务学习

2012年9月12日

应急管理

1、遵守国家法律、法规、严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县

内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

2、建立健全全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

3、开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件和应对策略。

4、编制各类应急预案。

1）根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发事件的

标准操作程序。

2）制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下个

部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员

应急物资，应急通讯工具等。

4）编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本

部门和本岗位相关职责与流程。

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

5、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体

应急能力。

6、医院有停电事件的应急对策。

7、制定应急物资和设备储备计划，具有严格的管理制度和审批程序，有适量

的应急物资储备、有相对应的物资设备短缺的紧急供应渠道。

四、临床医学教育及科研

1、师资设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。

2、承担医学院校医学生的临床教学和实习吧任务或承担本地区全科医师培养。

3、开展继续医院教育工作

4、有制度鼓励义务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究

的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

五、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

1、承担本县城内公立医疗卫生中心的功能和任务。

2、承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务

网络。

3、学科专业设置与诊疗技术能力在本县城内基层医院中具有明显优势。

4、支付指令的受援的二级医院，应对“达标工作”任务作为院长目标责任制

与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1）受援的二级医院，应对“达标工作”任务作为院长目录责任制与医院年度

工作计划，有实施的具体方案。

2）有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3）相关人员熟悉实施方案的相关内容。

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

1承担县城内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解

决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

2开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗服务网

络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

4）有数据和相关案例证实受援方案取得预定目标。

5）数据指示在严重外伤（颅脑、胸腔、腹腔大出血，与其他威胁生命需要紧

急手术抢救）、急性心肌梗塞（仅STEMI）、急性脑卒中等危急重症病人诊疗效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域内具有明显优势。

2012年9月19日

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行长期

预约。

2、有预约诊疗工作制度和规范，有科操作流程，提高患者预约就诊比例。

3、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策、支持医务人员从

事晚间问诊和节假日问诊。

4、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊的流程管理

1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，

改善患者就医体验，有极危重症患者优先处理的制度和程序。

2、公开初诊信息、保障医务人员按时出诊，提供咨询服务，帮助患者有效就

诊。

3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和铺助科室之间的协调配

合。

4、有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

5、根据门诊就诊患者流量配套医疗资源、有改善门诊服务、方便患者就医的

绩效考评和分配政策。

三、急诊绿色通道管理

1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

2、急诊科应当配备足够数量、受过专门训练、掌握急诊医学的基本理论、基

本知识和基本操作能力，具备独立工作能力的医务人员。

3、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急救医师、

护士技术和技能要求。

4、急救抢救工作有主治医师以上（含主治医师）主持和负责，急诊服务及时，

安全，便捷、有效，提高急诊分诊能力。

5、落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接制度。

6、医疗管理部门对急诊实施管理和协调。

7、加强急诊检诊、分诊、及时救治急症危症患者，有效分流非急危重症患者。

8、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间，原则上不超过72小时。

9、实施急诊分区救治，有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各

科室职责明确。

10、对急性创伤，农药中毒，急诊分娩，急性心梗，急性脑卒中，急性颅脑

损伤，高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务有明文规定，能落实到位。

1）医院对急性创伤，农药中毒，急诊分娩，急性心肌梗死，急性脑卒中急性

颅脑损伤，高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2）急诊服务体系中相关部门（包括急诊科，各专业科室，各医技检查科室，

药剂科以及挂号收费等）明确责任，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3）急诊服务流程体系相关部门责任人员知晓履职要求。

4）用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个科室的服务

5）有培训与教育，措施落实到位

6）职能部门知晓和履行监管责任，对存在的问题和缺陷有改进措施。

7）重症患者来源与救治能力在本区域县有明显优势。

11、有保证相关人员及时参与急救抢救和会诊的相关制度，其他科接到急诊

科会诊申请后，应当在规定时间内进行了会诊。

12、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

13、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备、掌握各种抢救技能、包括

心肺复苏技能。

14、由科室主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量和安全工作小

组，并有开展工作的记录，有能够显示、。

医院与科室定期评价、持续改进效果的记录。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方

便患者。

2、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救

并及时办理入院手续。

3、为患者提供办理入院，出院手续个性化服务和帮助。

4、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实

施双向转诊制度。

5、加强转诊、转科患者的交接、及时传递患者的病历及相关信息。

为患者提

供连续医疗服务。

6、加强出院患者健康教育和预防预约管理，提高患者健康知识水平和出院后

医疗、护理和康复措施的知晓度。

1）对出院病人随访（电话、信函）要有数量要求，并进行详细登记。

五、基本医疗保障服务管理

1、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者

就医。

2、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。

3、保障各类参加基本保障医疗人员的利益，强化参保患者知情同意。

2012年9月26日

保障患者合法权益

1、患者及其近家属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有

知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

1）有保障患者合法利益的相关制度并得到落实。

2）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和

医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

4）患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中

体现。

5）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

2、向患者、家属、授权委托人说明病情及治疗方式，特殊治疗及处置，并获

得其同意，说明内容应有记录。

2、开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理

程序，并征得患者书面同意。

4、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

5、医院针对医务人员开展维护患者合法权益，医患沟通等培训，相关医务人

员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》。

实行“首诉负责制”建立或指定

专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

1）设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

2）建立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3）定期对员工进行医疗纠纷案列分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培

训和考试，有奖罚措施。

4）有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

5）有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

6）实行“首述负责制”，科室，职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投

诉协调处置机制。

7）有配置完善的录音录像设施的接待室。

8）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

9）每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

10）职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

2、妥善处理医疗纠纷

3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全

的投诉档案。

4、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

5、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。

八、就诊环境管理

1、为患者提供就诊接待、引导和咨询服务。

2、急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

4、有保护患者的隐私设施和管理措施。

5、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统

全面禁烟的决定》。

6、落实创建“平安医院”有措施。

构建和谐医患关系，优化医疗执业环境有

成效。

2012年10月10日

第三章患者安全

一、确立查对制度、识别患者身份

1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号

码、病历号等）管理。

2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等

项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1）有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特

殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、

病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3）相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

4）有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履

行查对制度，识别“患者身份”。

5）各科室对本科执行查对制度有监督。

6）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）

的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

4、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科

（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1、按规定开具完整的医嘱或处方。

2、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度和流程。

3、有危急值报告制度和处置流程。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1、有手术患者术前准备的相关管理制度。

2、有手术部位识别标示相关制度和流程。

3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

1）有手术安全核查及手术风险评估制度与流程。

2）实施“三步安全核查”，并正确记录：

A、第一步：

麻醉实施前：

三方按《手

术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

B、第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

C、第三步：

患者离开手术前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。

3）手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4）手术安全核查项目填写完整。

5）制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等

部门的操作，确保正确的部位、正确操作和正确病人。

6）手术核查手术风险评估执行率≥95%

7）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求

1、按照手卫生规范、正确配置有效，便捷的手卫生设施设备，为执行手卫生

提供必需的保障与有效的监管措施。

2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生的相关要求。

1）对员工提供手卫生培训

2）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图

示。

3）手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%

4）职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。

5）洗手正确率≥90%

6）不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%

五、加强特殊药物的管理、提高用药安全

1:

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

制毒化学药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病

区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全医院统一“警示标识”。

3、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者的

签名确认。

2012年10月17日

临床“危急值”的报告制度

1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作

流程。

2、严格执行“危急值”报告制度与流程。

1）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确

认“危急值”。

2）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容

和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录

4）信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科

室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

5）有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生

1、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床危险、采取有效措

施防止意外事件的发生。

2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

2、落实预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

1、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

1）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务

人员报告。

2）有对员工进行不良事件的报告制度的教育和培训。

3）每百张开放床位年报告≥10件。

2、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）实践报告系统”网上自

愿报告活动。

3、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

十、患者参与医疗安全

1、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属，授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全活动。