XX县新型农村合作医疗制度实施方案实施方案文档格式.docx

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（二）制定新型农村合作医疗发展规划和年度工作计划；

　　（三）制定新型农村合作医疗制度实施方案和管理制度，包括工作制度、补偿制度、基金支付制度、不予补偿的范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；

　　（四）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人参合资金的收缴；

　　（五）确定代理银行设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；

　　（六）检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理，保证财政补偿资金按时足额拨付到位，保证基金公平合理使用、封闭运行，保持基金收支平衡，略有节余；

　　（七）研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，维护参合农民权益；

　　（八）进行年度工作考核、总结、表彰，惩处违规行为；

　　（九）定期向同级党委、人大和监督委员会报告工作，接受监督。

　　第九条县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“县监委会”）是全县新型农村合作医疗的监督机构。

（一）负责审查合作医疗基金使用和管理情况；

（二）督查合作医疗工作运行情况。

　　第十条县新型农村合作医疗管理中心（以下简称“县农合中心”）是县管委会下设的全县新型农村合作医疗的经办机构。

（一）执行县管委会的决议、决定，定期向县管委会、监委会报告合作医疗的运行情况，负责全县新型农村合作医疗日常工作；

（二）负责拟定新型农村合作医疗制度实施方案、办法和规章制度；

　　（三）负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的收支、使用情况；

　　（四）编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与发布工作；

　　（五）负责参合农民医疗费用的审核、补偿，与定点医疗机构进行财务结算；

　　（六）与定点医疗机构签订医疗服务协议；

　　（七）监督检查定点医疗机构执行合作医疗管理政策的情况；

　　（八）负责全县新型农村合作医疗的业务管理和指导工作；

　　（九）对合作医疗运行情况提出改进意见和建议；

　　（十）负责全县定点医疗机构和参合农民违规案例的调查、核实和处理工作，协助民政部门做好农村大病医疗救助工作。

　　第十一条乡镇新型农村合作医疗管理领导小组负责辖区新型农村合作医疗的领导、组织、协调、管理工作。

下设乡镇新型农村合作医疗管理分中心（简称“乡镇农合管理分中心”），为乡镇新型农村合作医疗管理领导小组的办事机构，接受县农合管理中心和乡镇合作医疗领导小组的双重领导。

乡镇农合分中心设在乡镇卫生院，人员由县农合中心下派到乡镇的1人与乡镇财政所或农经站选调的1人和卫生院选调的1人共同组成。

县农合中心下派人员负责乡镇农合管理分中心的工作。

（一）负责落实县管委会安排的各项工作任务；

（二）组织合作医疗宣传和农民筹资工作，确保领导到位、措施到位、宣传到位、参合目标到位、《就诊证》发放到位，证、册、人、款相符；

　　（三）协调解决合作医疗中存在的问题，并及时反馈意见和建议。

　　第十二条乡镇新型农村合作医疗监督领导小组负责辖区新型农村合作医疗的监督管理工作。

（一）落实县监委会安排的工作任务；

（二）对辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监督。

　　第十三条村民委员会成立新型农村合作医疗管理和监督小组。

（一）宣传、动员、引导农民自愿参加新型农村合作医疗；

（二）负责筹集本村农民参合资金，并按规定及时上缴乡镇财政所；

　　（三）负责对参合农民进行登记、汇总、造册，并及时上报乡镇专管员；

　　（四）负责对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；

　　（五）负责走访参合农民住院医药费的补偿情况；

　　（六）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇合作医疗领导小组反馈。

　　第十四条各相关职能部门在新型农村合作医疗制度实施中的职责：

（一）卫生部门是全县新型农村合作医疗的主管机构，负责全县新型农村合作医疗组织、实施、联络、协调和医疗服务机构的行业管理；

（二）财政部门负责新型农村合作医疗经费和资金的拨付、管理、监督工作，以及对参合农民个人筹资的收缴审核工作，保证县级财政补助经费和参合农民补偿金及时足额到位；

　　（三）民政部门负责提供农村五保户、低保户和百岁老人逐人花名册，并代缴五保户、低保户和百岁老人个人参合资金部分；

　　（四）发改部门负责将新型农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展规划；

　　（五）广电部门负责新型农村合作医疗制度的宣传报道，开辟专栏、专题，广泛开展宣传，形成强大舆论氛围，以及公布合作医疗的重要信息；

　　（六）审计部门负责对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计；

　　（七）公安部门负责参合人员的户籍认定工作；

　　（八）食品药品监管部门负责药品的监管，依法查处非法制售假劣药品的违法行为，保证农村居民用药安全；

　　（九）农业部门负责新型农村合作医疗的宣传发动工作，加强信息反馈，协助资金管理，监督资金使用；

　　（十）人口和计生部门将新型农村合作医疗的政策、措施和相关知识纳入对育龄人群的宣传内容，配合做好相关宣传发动工作；

　　（十一）物价部门负责对定点医疗机构的收费项目、收费标准、药品价格进行管理，定期进行督查；

　　（十二）监察部门对各级政府和政府有关部门及其工作人员在新型农村合作医疗工作中履行职责的情况实施监察。

　　第四章参合者的权利和义务

　　第十五条农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：

（一）自愿参加新型农村合作医疗的权利；

（二）选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；

　　（三）享受规定范围内的医疗费用补偿的权利；

　　（四）享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务权利；

　　（五）对新型农村合作医疗管理有知情、建议、监督和举报权利。

　　第十六条农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：

（一）以户为单位，全员、及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗资金；

（二）遵守新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的有关规章制度；

　　（三）因病就诊和申请补偿时，向定点医疗机构提交本人相关证件和有关材料。

　　第五章基金筹集与管理

　　第十七条新型农村合作医疗基金（以下简称“新农合基金”）由个人缴费和各级财政补助构成，每年每人100元。

其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人20元；

中央财政补助每年每人40元,省财政补助每年每人30元,县财政补助每年每人10元。

新农合基金分风险基金、统筹基金两个部分。

风险基金，是从新农合基金中提取用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备金，原则上保持在当年筹资总额的10%，基金的管理按《安徽省财政厅、卫生厅关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（财社[2004]123号）执行；

统筹基金，是集中用于补偿参合农民住院和门诊治疗医药费用的基金。

其中,新农合基金75%用于住院统筹支出（含符合计划生育政策住院分娩定额补偿金）,25%用于门诊统筹支出。

从2009年起,取消家庭帐户的设立。

　　第十八条新型农村合作医疗基金实行住院统筹、门诊统筹（含慢性病门诊）、符合计划生育政策住院分娩定额补偿“三结合”的补偿模式。

　　第十九条从基金总量中拿出25%作为门诊统筹基金。

门诊统筹基金主要用于支付在乡、村两级门诊医疗费用和慢性病门诊医疗费用。

门诊统筹的管理办法另行文。

　　第二十条有条件的乡镇、村集体经济组织可给予合作医疗适当支持。

鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

　　第二十一条农村五保户、低保户及百岁以上老人参加新型农村合作医疗的个人缴费，由民政部门提供逐人名单，并从医疗救助资金中统一代缴。

各乡镇要按民政部门提供的农村五保户、低保户及百岁以上老人名单，落实到人，并做好登记建册工作。

　　第二十二条乡镇政府负责辖区农民个人参合资金的筹集，由村委会具体实施。

县农合中心与农户签订新型农村合作医疗协议书，由县财政部门委托代征机构为参合农民开具财政部门监制的收款凭证，并发给《ＸＸ县新型农村合作医疗就诊证》。

从2009年起，每年的10月1日长假后的第一个星期内为召开次年筹资大会的时间。

筹集下年度农民参合资金时间原则上在当年11月30日前完成，各乡镇于当年12月15日前完成参合登记、电子录入，人、证、款审核及分村参合人员公示工作。

逾期不得补办，中途不得退出。

　　第二十三条新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。

代征机构可设立临时收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的农村合作医疗基金收入、该帐户的利息收入以及其他收入等，并在不超过5个工作日内上交到县财政基金专户，做到月末无余额。

收入过渡户除向财政专户划转基金等收入外，不得发生其它支付业务。

　　第二十四条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。

每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况，审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

　　第二十五条建立咨询、投诉与举报制度。

设立意见箱，公布举报电话，接受社会监督。

　　第六章医疗费用补偿

　　第二十六条补偿时效：

按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内足额缴纳个人基金部分，从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《ＸＸ县新型农村合作医疗就诊证》、身份证明到定点医疗机构就医，并按规定享受相应的补偿。

参合患者在县内定点医院治疗出院后一月内和在县外治疗出院后跨结算年度两个月未结报的，视为自动放弃，不予补偿。

　　第二十七条补偿范围：

（一）住院补偿：

　　1、支付参合人员因病住院医疗费用。

主要包括住院期间发生的符合《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等（不含门诊医药费、陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医疗费用）。

　　2、支付参合人员因病住院时特殊检查及特殊治疗费用。

特殊检查和特殊治疗费用按75%的比例计入病人医疗费用总额（再按住院补偿比例核算）。

特殊检查主要指：

正电子发射断层扫描装置（PET）、立体定向放射装置（X-刀、r-刀）、单光子发射电子计算扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机、医疗直线加速器、核磁共振等单次费用在150元以上的检查项目；

特殊治疗主要指：

高压氧舱、体外震波碎石、腹腔镜、血液透析、腹膜透析、Co60治疗等单次费用在300元以上的高收费医疗项目。

　　3、支付体内置换人工器官、体内置放材料费用。

国产（合资）按75%比例计入核算；

进口按50%比例计入核算。

（二）支付符合计划生育住院分娩定额补贴费用。

　　（三）支付在县内乡、村两级定点医疗机构发生的普通门诊医药费用和慢性病门诊医药费用。

　　第二十八条补偿标准：

　　1、参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构和县外医院每次发生的符合补偿规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别，按比例给予补偿。

补偿的门槛费分别为：

乡镇卫生院100元，县级医院300元（县中医院100元），县外协议和非协议医院500元（县外医院原则上指县外政府举办的医疗机构。

在省内指定部分医疗机构作为我县的协议医院，以公布的名单为准），起付线以下的医疗费用由个人自付。

全年最高可获补偿金为6万元。

个人全年多次住院的医疗费用分次结付，但全年累计补偿金额不得超过最高补偿额。

具体按下表补偿：

　　住院医疗费用补偿比例

　　医疗机构级别乡镇级医院县级医院县外医疗机构

　　协议医疗

　　机构非协议医疗机构

　　门槛费100元300元500元500元

　　补偿比例

　　（名义补偿比）75%70%60%55%

　　2、住院补偿的有关规定：

（1）参加新型农村合作医疗的农村五保户、低保户及百岁以上老人，凭县民政部门颁发的五保户、低保户证件和百岁以上老人的证明材料，住院补偿实行零门槛费，同时在原补偿比例的基础上，再上调5个百分点核算。

（2）恶性肿瘤患者放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院执行，半年结报一次。

　　（3）住院医疗费用低于起付线的不予补偿。

一年内因患不同疾病在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；

患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。

在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。

　　（4）医疗费用在5000元以上的住院患者，补偿比例在原级别医院的基础上再上调5个百分点。

　　（5）实行大病保底制度。

医疗费用在3000元以上的患者，实际补偿比例低于35%的，按35%比例核算（即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿）。

　　（6）既参加新农合，又参加商业保险的参合农民或城镇居民医疗保险的学生，出院后既要商业保险赔付或城镇居民医疗保险补偿又要新农合补偿时，可将住院发票等资料原件先交商业保险公司履行赔付手续或城镇居民医疗保险补偿，新农合使用商业保险公司或城镇居民医疗保险注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件，对参合农民进行第一次补偿。

但两次累计补偿所得不得超过患者医药费用总额。

　　（7）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的当日门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。

在住院期间因病情需要到上级医院进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按50%比例计入核算。

　　（8）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿，在产后28天内因疾病住院而发生的医药费用，应纳入新农合报销范围，即在出生第28天之前（含第28天）入院开始治疗的第一疗程的医药费用纳入新农合补偿；

入院日期在第28天后开始治疗的住院医药费用不纳入新农合补偿范围。

在开展新的年度筹资时，应鼓励即将分娩或预产期在下一年度的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

　　（9）对于农民生产、生活、学习过程中发生的意外伤害，若无他方责任，应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）；

对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用，原则上比照疾病住院补偿规定执行；

对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算拟补偿额的70%执行。

对于他方有责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），住院医药费用超过5000元的，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行；

住院医药费用在5000元以下的，不予补偿。

补偿程序：

先核实，后把意外伤害补偿的拟补偿结算表在村、乡两级公示一个月以上，再由村、乡两级出具公示证明材料。

无异议，无举报或调查确认后，方可兑付补偿金。

补偿后若接到举报或发现弄虚作假的，追回补偿金，并追究相关责任人的责任。

　　（10）鼓励开展中医药治疗。

在中医定点医疗机构（中西医结合医院或西医定点医疗机构内设的中医临床科室除外）使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例基础上提高10个百分点。

（二）慢性病补偿：

（1）慢性病限定以下15种：

Ⅱ期以上高血压病（含Ⅱ期）；

心脏病并发心功能不全；

饮食控制无效的糖尿病；

失代偿期肝硬化；

慢性活动性肝炎；

脑出血、脑梗塞恢复期；

慢性支气管炎并发肺气肿、肺心病；

慢性肾炎；

系统性红斑狼疮；

风湿性关节炎或类风湿关节病；

椎间盘突出；

帕金森氏病；

慢性盆腔炎及附件炎；

肝豆状核变性；

癫痫。

（2）慢性病补偿标准：

经鉴定为慢性病的参合农民由县农合中心发给《ＸＸ县新型农村合作医疗慢性病就诊证》，患者持证到省内政府举办的医疗机构就诊发生的门诊药品和检查费用按45%比例享受补偿，按月结算。

每人年度累计补偿最高为2000元。

补偿资金从门诊统筹基金中支出。

慢性病人急诊住院按住院比例补偿。

　　（三）住院分娩补偿：

参加新型农村合作医疗且符合计划生育政策的育龄妇女，在医疗机构住院分娩，凭准生证，可享受定额补偿，正常分娩（包括自然分娩、钳夹、侧切、胎头吸引、死胎、死产等）补助标准为每次200元；

手术产（必须具有手术产指征）和产妇分娩期间出现严重产科并发症和合并症住院治疗的，按住院补偿执行。

孕产妇住院分娩要先执行“降消”项目规定的定额补偿政策，再由新农合基金给予补偿，累计所得补偿金不得超过其实际医药费用。

　　第二十九条统筹帐户不予补偿的项目：

（一）《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品费用；

　　第四十一条认真执行三级转诊制度（村级转乡级、乡级转县级、县级转到县外县级以上医院），建立并完善双向转诊制度，引导参合患者合理流动，努力实现“小病不出村，大病不出乡，疑难重症不出县”。

充分发挥县级医疗机构技术指导中心和乡镇卫生院的枢纽作用，加强县、乡、村三级医疗机构的纵向合作，实现资源共享、优势互补。

　　第九章监督管理

　　第四十二条各级政府和有关部门及定点医疗机构要切实履行职责，加强领导，建立健全新农合各项监督管理制度，落实相关措施，实行责任制，推动新农合各项工作顺利开展，确保新农合平稳运行，惠及农民。

　　第四十三条建立合作医疗基金定期审计制度。

县审计局、财政局要对合作医疗基金收支和管理情况进行定期审计、监督，定期向社会公布合作医疗经费使用情况。

　　第四十四条建立合作医疗管理长效监管机制。

监委会对新型农村合作医疗的运作情况进行全程监督；

县监察局、纠风办、卫生局、物价局、食品药品监管局等部门组织督查组，每季度对定点医疗机构执行新农合政策情况进行一次检查；

县卫生局每月对定点医疗机构督查一次。

　　第四十五条建立健全县、乡镇、村三级公示制度。

县级公示栏设在县农合中心，乡镇公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会和村卫生室。

公示栏设举报（咨询）电话。

县、乡经办机构负责向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报，做到件件有落实、有反馈。

　　第四十六条县农合中心、乡镇农合管理分中心、村管员对住院补偿参合农民实行回访制度。

县农合中心要随机回访，乡镇农合管理分中心的回访率不低于10%，村管员要全部回访。

　　第十章评价指导和信息