下肢静脉曲张临床路径.docx

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下肢静脉曲张临床路径

下肢静脉曲临床路径

一、下肢静脉曲临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象。

第一诊断为下肢静脉曲〔ICD-10：

I83〕

行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）

〔二〕诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕

1.明显的临床症状：

肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。

2.典型体征：

静脉迂曲扩、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。

3.排除下肢深静脉功能不全与下肢深静脉血栓病史。

4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。

〔三〕治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕。

1.手术：

大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔激光烧灼术。

2.手术方式：

根据小腿静脉曲的围和程度以与患者意愿选择曲静脉切除/环形缝扎/透光刨吸/电凝/激光闭锁等不同手术方式。

〔四〕标准住院日为7-10天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I83下肢静脉曲疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕术前准备2-3天。

1.必须检查的项目：

〔1〕血常规、尿常规、大便常规；

〔2〕肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；

〔3〕胸片、心电图、下肢静脉彩超。

2.根据患者病情选择：

下肢静脉造影、超声心动图和肺功能检查。

〔七〕选择用药。

抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原如此》〔卫医发〔2004〕285号〕执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2天。

〔八〕手术日为入院第3-5天。

1.麻醉方式：

硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。

2.术中用药：

麻醉常规用药、术后镇痛用药。

3.输血：

视术中情况而定。

〔九〕术后住院恢复5-7天。

1.必须复查的检查项目：

根据患者具体情况而定。

2.术后用药：

抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原如此》〔卫医发〔2004〕285号〕执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间1-2天。

〔十〕出院标准。

1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。

2.没有需要住院处理的并发症。

〔十一〕变异与原因分析。

1.严重根底疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。

2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。

二、下肢静脉曲临床路径表单

适用对象：

第一诊断为下肢静脉曲〔ICD-10：

I83〕

行手术治疗〔ICD-9-CM-3：

38.59〕

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

时间

住院第1天

住院第2-3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□病历书写

□开具化验和检查单

□上级医师查房与术前评估

□初步确定手术日期

□上级医师查房

□完成术前准备与评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等书写

□根据体检以与辅助检查结果讨论制订手术方案

□必要的相关科室会诊

□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件

□向患者与家属交代围手术期须知事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□胸片、心电图、下肢血管彩超，

□必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查

长期医嘱：

□患者既往根底用药

临时医嘱：

□必要的会诊意见与处理

□明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔激光烧灼术◎小腿曲静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗

□术前禁食水

□备皮

□术前用药〔鲁米那，阿托品〕

□预防用药抗菌药物

□一次性导尿包〔必要时〕

主要护理工作

□介绍病房环境与设施

□告知手术相关须知事项

□告知医院规章制度

□入院护理评估

□宣传教育与心理护理

□执行术前医嘱

□心理护理

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第3-5天

〔手术日〕

住院第4-6天

〔术后第1天〕

主要诊疗工作

□手术

□完成手术记录书写

□术后病程记录书写

□上级医师查房

□向患者与家属交代术后须知事项

□上级医师查房

□术后病程记录书写

□查看患肢情况与伤口

□观察生命体征变化

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔激光烧灼术◎小腿曲静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗

□下肢静脉曲术后护理常规

□一级护理

□6小时后普食

□抬高患肢30度

□口服肠溶阿司匹林

□观察患肢血运

临时医嘱:

□吸氧

□补液〔视情况而定〕

□抗菌药物

长期医嘱:

□普食

□二级护理

临时医嘱:

□止呕、止痛药物

□根据情况决定是否补液

主要护理工作

□观察生命体征、胃肠道反响与麻醉副作用

□观察患肢情况

□伤口渗出情况

□心理和生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患肢情况

□伤口渗出情况

□心理和生活护理

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第5-7天

〔术后第2天〕

住院第6-8天

〔术后第3天〕

住院第7—10天

〔出院日〕

主要诊疗工作

□上级医师查房

□术后病程记录书写

□查看患肢情况与伤口

□观察生命体征变化

□上级医师查房

□术后病程记录书写

□查看患肢情况与伤口

□观察生命体征变化

□上级医师查房，进展伤口评估，决定是否可以出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件

□交代出院后须知事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□二级护理

□普通饮食

临时医嘱：

□伤口换药

长期医嘱：

□二/三级护理

□无特殊

临时医嘱：

□视具体情况而定

临时医嘱：

□拆线、换药

□出院带药

主要护理工作

□指导患者术后功能锻炼

□观察患肢情况

□伤口渗出情况

□心理和生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患肢情况

□伤口渗出情况

□心理和生活护理

□指导办理出院手续

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象。

第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎〔ICD-10：

K80.0〕

行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:

51.22）。

〔二〕诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》〔人民卫生，2006年，第1版〕、全国高等学校教材《外科学》〔人民卫生，2008年，第7版〕。

1.症状：

胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。

2.体征：

巩膜可有黄染，可触与肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征〔+〕；

3.辅助检查：

B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。

4.实验室检查：

血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素与结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

〔三〕治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》〔人民卫生，2006年，第1版〕、全国高等学校教材《外科学》〔人民卫生，2008年，第7版〕。

胆囊切除术。

〔四〕标准住院日为≤7天。

〔五〕进入路径标准。

胆囊结石合并胆囊炎。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕明确诊断与入院常规检查≤2天。

1.必需的检查项目：

〔1〕血常规、尿常规、大便常规；

〔2〕肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕、血型；

〔3〕腹部超声；

〔4〕心电图、胸部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查：

血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。

〔七〕使用抗菌等药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原如此》〔卫医发〔2004〕285号〕执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进展药敏试验，作为调整用药的依据。

有手术指征者应进展外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养与药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。

〔八〕手术日为入院≤3天。

1.麻醉方式：

气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.手术方式：

开腹胆囊切除术。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.输血：

根据术前血红蛋白状况与术中出血情况而定。

5.病理学检查：

切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。

〔九〕术后住院恢复3-4天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、肝肾功能、电解质。

2.术后用药：

抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原如此》〔卫医发〔2004〕285号〕执行。

如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。

4.术后饮食指导。

〔十〕出院标准。

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

2.恢复肛门排气排便，可进半流食。

2.实验室检查根本正常。

3.切口愈合良好：

引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液〔或门诊可处理的少量积液〕，可门诊拆线。

〔十一〕变异与原因分析。

1.术前合并其他根底疾病影响手术的患者，需要进展相关的诊断和治疗。

2.不同意手术患者，退出本路径。

3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，如此进入相应路径。

4.有并发症〔胆漏、出血等〕的患者，如此转入相应路径。

二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎〔ICD-10:

K〕

行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:

51.22）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天

住院第2天

〔术前准备日〕

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□开化验单以与检查单

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□手术医嘱

□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□完成术前总结〔拟行手术方式、手术关键步骤、术中须知事项等〕

□向患者与家属交待病情、手术安排与围手术期须知事项

□签署手术知情同意书〔含标本处置〕、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□必要时预约ICU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科二或三级护理常规

□患者既往根底用药

临时医嘱：

□血常规+血型、尿常规、大便常规

□凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□腹部B超

□必要时上腹部CT平扫+增强

□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图

□治疗性使用抗菌药物

长期医嘱：

□外科二或三级护理常规

□患者既往根底用药

□治疗性使用抗菌药物

临时医嘱：

□术前医嘱：

□常规准备明日在气管插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除

□备皮

□药物过敏试验

□术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

□必要时行肠道准备（清洁肠道、抗菌药物）

□麻醉前用药

□术前留置胃管和尿管

□术中特殊用药病房带药〔如抗菌药物、胰岛素等〕

□备血

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□健康教育

□服药指导

□活动指导

□饮食指导：

禁食禁饮

□静脉采血

□患者相关检查配合的指导

□心理支持

□静脉采血

□健康教育、服药指导

□饮食：

术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者与家属术前流程与须知事项

□备皮、配血、胃肠道准备等

□术前手术物品准备

□促进睡眠〔环境、药物〕

□心理支持

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3天〔手术日〕

住院第4天

〔术后第1日〕

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□送患者入手术室

□麻醉准备，监测生命体征

□手术

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者与家属说明手术情况

□上级医师查房

□观察病情变化

□观察引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□急性胆囊炎常规护理

□一级护理

□禁食

临时医嘱：

□

□液体治疗

□相应治疗〔视情况〕

长期医嘱：

□胆囊切除术后常规护理

□一级护理

□禁食

□监测生命体征

□记录24小时液体出入量

□常规雾化吸入Bid

□胃管接负压瓶吸引记量〔酌情〕

□腹腔引流管接负压吸引并记量

□尿管接尿袋记尿量

□抗菌药物使用

□监测血糖〔视情况〕

□必要时使用制酸剂与生长抑素

临时医嘱：

□吸氧

□液体治疗

□术后当天查血常规和血生化

□必要时查血尿淀粉酶、凝血功能

□明晨查血常规、生化和肝功能等

长期医嘱：

〔参见左列〕

□患者既往根底用药

□肠外营养治疗

临时医嘱：

□液体治疗与纠正水电解质失衡

□更换手术伤口敷料

□必要时测定中心静脉压

□根据病情变化施行相关治疗

□抗菌药物使用

主要

护理

工作

□术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□健康教育

□服药指导

□饮食指导：

禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后须知事项

□安排陪送患者入手术室

□心理支持

□术后活动：

去枕平卧6小时，协助改变体位与足部活动

□禁食、禁饮

□静脉采血

□密切观察患者情况

□疼痛护理

□生活护理〔一级护理〕

□皮肤护理

□管道护理与指导

□记录24小时出入量

□营养支持护理

□心理支持〔患者与家属〕

□体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位

□密切观察患者病情变化与胃肠功能恢复情况

□疼痛护理

□生活护理〔一级护理〕

□皮肤护理

□管道护理与指导

□记录24小时出入量

□营养支持护理

□心理支持〔患者与家属〕

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5天

〔术后第2日〕

住院第6天

〔术后第3日〕

住院第7天

〔出院日〕

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□上级医师查房

□观察腹部、肠功能恢复情况

□观察引流量和颜色

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□上级医师查房

□伤口拆线

□明确是否符合出院标准

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等。

□通知出入院处

□通知患者与家属

□向患者告知出院后须知事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗与相关并发症的处理等

□出院小结、诊断证明书与出院须知交予患者

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□继续监测生命体征〔视情况〕

□拔除引流管〔视情况〕

□拔除胃管〔视情况〕

□拔除尿管〔视情况〕

□肠外营养支持或液体治疗

临时医嘱：

□其它相关治疗

□血常规、生化、肝肾功能等

长期医嘱：

□二或三级护理〔视情况〕

□无感染征象时停用抗菌药物

□肛门排气后改流质饮食

□拔除深静脉留置管〔视情况〕

□停止记24小时出入量

□减少或停止肠外营养或液体治疗

临时医嘱：

□复查血常规、生化、肝功能

□必要时行胸片、CT、B超、造影等检查

临时医嘱：

□伤口拆线

出院医嘱：

□出院后相关用药

主要

护理

工作

□体位与活动：

取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□饮食：

禁食

□疼痛护理

□遵医嘱早期拔除胃管、尿管

□管道护理与指导

□记录24小时出入量

□生活护理〔一级护理〕

□观察患者腹部体征与肠道功能恢复的情况

□皮肤护理

□营养支持护理

□心理支持〔患者与家属〕

□康复指导

□静脉采血

□体位与活动：

自主体位，鼓励离床活动

□胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理

□观察患者腹部体征与肠道功能恢复的情况

□营养支持护理

□康复指导

□出院指导

□办理出院手续

□复诊时间

□作息、饮食、活动

□服药指导

□日常保健

□清洁卫生

□疾病知识与后续治疗

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名