成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识全文Word格式文档下载.docx
《成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识全文Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识全文Word格式文档下载.docx（20页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
（1）有人工瓣膜或人工材料进行瓣膜修复的患者；
（2）曾患过IE的患者；
（3）紫绀型先天性心脏病未经手术修补者或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补6个月以内者，以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残余缺损者。
适用的检查和操作：
口腔科操作菌血症的发生率为10％-100％，故操作前30
min需预防性应用抗生素（表1）。
其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。
呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；
消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；
泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起IE，不推荐预防性使用抗生素。
表1
口腔科风险性操作前抗生素预防应用的推荐
感染性心内膜炎的诊断
一、临床表现
1．临床表现复杂多样：
感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。
感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。
主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。
二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。
病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。
细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。
赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。
小的栓子仅在尸检时才发现。
栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。
感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；
还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠状动脉或肺动脉。
2．临床表现差异很大：
最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等。
老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。
IE的临床表现：
（1）新出现的反流性心脏杂音。
（2）不明来源的栓塞。
（3）不明原因的脓毒症（特别是可导致IE的病原体）。
（4）发热（高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热）。
发热伴以下表现应考虑IE：
①心脏内人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片或导管等）；
②IE病史；
③瓣膜性或先天性心脏病史；
④其他IE易感因素（如免疫抑制状态或静脉药瘾者等）；
⑤高危患者近期曾接受导致菌血症的操作；
⑥慢性心力衰竭证据；
⑦新出现的传导障碍；
⑧典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性（微生物学表现可早于心脏表现）；
⑨血管或免疫学表现：
栓塞、Roth斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节；
⑩局部或非特异性神经学症状和体征；
肺栓塞和（或）浸润证据（右心IE）；
不明原因的外周脓肿（肾、脾、脑或脊柱）。
二、临床与实验室诊断方法
1．血培养：
这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。
血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程见图1。
图1
IE血培养微生物学诊断流程
如血培养阴性，IE的发生率为2.5％-31％，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。
最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置人起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。
血培养阴性时应调整检测方法（表2）。
表2
血培养阴性IE的少见病原体检测
2．超声心动图：
经胸超声心动图（
transthoracic
echocardiography，TTE）及经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）对IE诊断的敏感性分别为40％-63
％和90％-100％，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。
超声心动图的检查流程参见图2。
表3
超声心动图对IE诊断的选择
图2
超声心动图诊断IE的检查流程
3．组织学、免疫学及分子生物学技术：
瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。
电子显微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵。
直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。
应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。
组织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体，原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。
此外，PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。
三、IE诊断标准及其局限性
推荐使用改良的Duke诊断标准。
主要标准：
（1）血培养阳性：
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：
草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；
②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：
间隔12
h以上取样时，至少2次血培养阳性；
首末次取样时间间隔至少th，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；
③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I
IgG抗体滴度＞1：
800。
（2）心内膜感染证据：
①心脏超声表现：
赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；
②新出现的瓣膜反流。
次要标准：
（1）易发因素：
易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。
（2）发热：
体温＞38℃。
（3）血管表现：
重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。
（4）免疫学表现：
肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。
（5）微生物学证据：
血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。
明确诊断需满足下列3条之一：
（1）符合2条主要标准；
（2）符合1条主要标准和3条次要标准；
（3）符合5条次要标准。
疑似诊断需有下列2条之一：
（1）符合1条主要标准和1条次要标准；
（2）符合3条次要标准。
感染性心内膜炎的抗生素治疗
IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。
抗感染治疗基本要求是：
（1）应用杀菌剂。
（2）联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。
（3）大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。
（4）静脉给药。
（5）长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎（
prosthetic
valveendocarditis，PVE）需6~8周或更长，以降低复发率。
抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。
部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清除感染灶。
一、经验治疗方案
在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。
经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎（
native
valve
endocarditis，NVE）及人工瓣膜心内膜炎（
endocarditis，PVE）。
治疗应覆盖IE最常见的病原体。
经验治疗推荐的治疗方案见表4。
表4
IE的经验治疗（等待血培养结果）
二、葡萄球菌心内膜炎
推荐治疗方案见表5。
治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。
由于青霉素耐药葡萄球菌已达90％以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。
表5
葡萄球菌心内膜炎的治疗
三、链球菌心内膜炎
推荐治疗方案见表6。
按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异。
青霉素对草绿色链球菌最低抑菌浓度（
MIC）≤0.125
mg/L者为敏感株，MIC＞0.125mg/L而≤0.5
mg/L者系相对耐药株，MIC＞0.5
mg/L为耐药株。
表6
链球菌心内膜炎的治疗
耐药株所致IE：
无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。
四、肠球菌心内膜炎
推荐治疗方案见表7。
肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。
粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。
表7
肠球菌心内膜炎的治疗
五、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎
应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。
革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。
疗程至少6周，常需6-8周或更长。
心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产B内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。
对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6周，治疗初始联表6链球菌心内膜炎的治疗合庆大霉素2周。
环丙沙星可考虑作为替换药物。
六、其他病原体所致IE
1．Q热（
query
fever）：
Q热是由贝纳柯克斯体（Coxiellaburnetii）感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病，又称Q热柯克斯体。
以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过，IE是慢性Q热最主要的临床表现形式。
患者多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等。
Q热心内膜炎血培养常为阴性，可有瓣膜赘生物形成。
对于治疗过程中I相抗体降低较缓慢的患者，建议提高药物剂量。
治疗建议：
（1）抗生素应用：
多西环素100
mg、1次/12
h联合氯喹200
mg、1次／8
h口服，至少18个月，能够有效杀菌并预防复发，有人推荐治疗≥3年。
或多西环素100
h和环丙沙星200
h口服至少3年。
（2）贝纳柯克斯体抗体滴度监测：
治疗期间应该每6个月1次，治疗停止后每3个月1次，至少2年。
（3）治愈标准：
贝纳柯克斯体的1相IgG抗体滴度＜1：
800和I相IgM和IgA抗体滴度＜1:
50，提示治愈。
2．巴尔通体心内膜炎（
Bartonella
endocarditis）：
巴尔通体是一种兼性细胞内G-短小杆菌，是引起血培养阴性IE的另一种常见病原体。
最常见的巴尔通体心内膜炎是由5日热巴尔通体引起，其次是汉塞巴尔通体。
前者可引起战壕热和IE，通过体虱传播。
感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。
后者较少引起IE。
IE是慢性巴尔通体感染的一种常见表现。
联合庆大霉素和一种B内酰胺类抗生素或多西环素治疗至少4周，通常6周以上。
庆大霉素lmg/kg、1次/8
hx4周，联合阿莫西林2g、1次/4
h或头孢曲松2g、1次/d
x6周，均静脉滴注。
若青霉素过敏则可使用多西环素100
h，口服6周。
注意监测庆大霉素浓度。
3．真菌性心内膜炎：
相对少见（1％-6％），以念珠菌属、曲霉属多见，其他真菌包括组织胞浆菌、隐球菌、芽生菌等。
真菌性心内膜炎的诊断相当困难，如临床疑为IE，但连续血培养阴性，应考虑真菌性心内膜炎可能。
念珠菌心内膜炎患者血培养阳性率可高达83％-95％，其他如隐球菌、红酵母等酵母菌血培养阳性率也较高。
真菌心内膜炎相对疗程长，预后差，易复发。
念珠菌心内膜炎：
初始治疗选用棘白菌素类药物，剂量适当增加可获得更好疗效，或选用两性霉素B脂质体，或两性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，每日4次，提高疗效。
初始治疗疗程应6-10周左右，待病情稳定、血培养阴性后，敏感菌株给予氟康唑每天400-800
mg（6-12mg/kg）降阶梯治疗，并建议尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。
曲霉菌心内膜炎：
初始治疗首选伏立康唑，疗程4周以上。
治疗中需监测血药浓度，保证达到足够血药浓度；
不能耐受或伏立康唑耐药者，可选用两性霉素B脂质体。
病情稳定后应长期口服伏立康唑维持治疗，疗程至少2年以上。
瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要。
其他真菌性心内膜炎：
其他真菌也可导致真菌性心内膜炎，药物选择可参照上述治疗方案及体外药物敏感试验。
感染性心内膜炎的外科手术
外科手术主要适用于左心瓣膜IE。
一、适应证与手术时机
左心瓣膜IE累及二尖瓣约占50％-56％，累及主动脉瓣约占35％-49％，同时累及以上2个瓣膜的约占15％。
大约一半的IE患者由于存在严重并发症需手术治疗。
活跃期（即患者仍在接受抗生素治疗期间）早期手术指征是心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件（表8）。
活跃期接受手术治疗存在显著的风险。
年龄本身不是禁忌证。
表8
左心瓣膜心内膜炎的手术适应证与时机
1．心力衰竭：
心力衰竭是多数IE患者的手术适应证，并且是亚急诊手术的首要适应证。
严重的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、心内瘘管或赘生物造成瓣膜梗阻，严重急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全虽而无临床心力衰竭表现，但超声心动图提示左心室舒张末期压力升高、左心房压力升高或中到重度肺动脉高压，均有手术适应证。
2．感染无法控制：
包括持续性感染（＞7
d）、耐药菌株所致感染及局部感染失控是第二类常见的手术原因。
3．体循环栓塞的预防：
大部分栓塞发生在人院前，很难避免。
抗生素治疗的第1周是栓塞发生风险的最高时期，行外科手术治疗来预防栓塞的发生获益最大。
虽然证据表明赘生物体积与栓塞的风险直接相关，但在决定是否尽早手术时需全面考虑如下因素：
是否存在陈旧栓塞、IE的其他并发症、赘生物大小及活动度、保守外科治疗的可能性、抗生素治疗的持续时间。
应权衡外科手术治疗的获益与风险，并个体化评价患者的一般状况及合并症。
二、手术病死率、致残率及术后并发症
IE的手术病死率在5％-15％
，国内报道为4.1％。
抗生素治疗l周以内行手术治疗的患者，院内病死率为15％，再发感染的发生率为12％，术后瓣膜功能障碍发生率为7％。
病变仅局限于瓣膜结构，术中可完整清除感染组织的患者，手术病死率与常规瓣膜手术接近。
二尖瓣成形术死亡率低至2.3％，术后远期再感染率仅为1.8％，明显优于二尖瓣置换。
导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中。
术后急性并发症常见的有：
需应用补充凝血因子治疗的凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸、需要血液透析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎、因切除主动脉根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置人。
术前心电图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置入埋藏起搏器。
感染性心内膜炎的其他并发症一、神经系统并发症IE患者约20％-40％可发生神经系统并发症，大部分表8左心瓣膜心内膜炎的手术适应证与时机由赘生物脱落所致。
临床表现包括缺血性或出血性卒中，短暂性脑供血不足，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫。
金黄色葡萄球菌性IE易出现神经系统并发症。
对于无症状性脑栓塞或短暂性脑缺血发作术后病情恶化者少见，存在手术指征时应及时手术治疗。
缺血性卒中并非手术禁忌证，但最佳手术时机存在争议。
未昏迷患者排除脑出血后，心力衰竭、脓肿、不能控制的感染以及持续高栓塞风险均是手术指征。
发生脑出血，预后极差，1个月后方可考虑心脏手术。
颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗。
二、其他并发症
1．急性肾功能衰竭：
发生率约30％，常见原因如下：
（1）免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎；
（2）肾动脉梗死；
（3）心脏术后、心力衰竭或严重败血症所致的血液动力学障碍；
（4）抗生素毒性：
常见有氨基糖苷类、万古霉素类（尤其二者联用时毒性增强），以及高剂量青霉素类抗生素；
（5）影像学检查时所用对比剂的肾毒性等。
2．风湿性并发症：
有肌肉骨骼症状如关节痛、肌痛及后背痛，可为IE的首发症状。
外周性关节炎发生率约14％，脊柱炎发生率约3％
~15％。
研究证实，化脓性脊柱炎患者中约30.8％有IE。
因此，IE患者出现后背疼痛时应及时行脊柱CT或MRI检查。
3．脾脓肿：
左心IE脾梗死发生率约40％，仅5％脾梗死患者会进展为脾脓肿。
血培养最常见为草绿色链球菌或金黄色葡萄球菌（各约40％），亦可见肠球菌（15％），革兰阴性需氧菌及真菌少见（＜5％）。
约30％
IE患者有脾肿大，但不是诊断脾梗死或脾脓肿的可靠依据。
长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿，应尽早行腹部CT、MRI或超声检查。
腹部CT及MRI诊断脾脓肿的敏感性及特异性可达90％-95％。
抗生素治疗效果不佳的巨大脾脓肿或脓肿破裂，可考虑脾切除。
外科手术风险较高者，可考虑经皮脓肿引流术替代治疗。
4．心肌心包炎：
心肌炎可导致心力衰竭。
IE并发室性心律失常提示心肌受累，且预后较差。
进行TEE可评价心肌是否受累。
心包炎常与金黄色葡萄球菌感染所致的脓肿、心肌炎或菌血症相关。
当感染累及二尖瓣及三尖瓣环并继续扩大时，可累及心包。
化脓性心包炎亦可继发于主动脉近端假性动脉瘤、心肌脓肿、心肌炎或冠状动脉菌栓栓塞。
化脓性心包炎少见，通常需外科手术引流。
假性动脉瘤破裂或瘘管形成后可与心包相通，常导致严重并发症，死亡率高。
入院和出院后的预后评估及转归随访
一、入院后的预后评估
IE院内死亡率在9.6％—26％，尽快确认高危患者有助于更加密切监测和更积极治疗。
影响预后的主要因素：
患者的临床基础状态、是否存在并发症以及感染的微生物种类。
1．临床基础状态：
既往存在心脏病、瓣膜置换术后、心腔存在置人性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾患（系统性红斑性狼疮等）、肿瘤（结肠癌等），常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持续10
d以上者预后差。
2．并发症：
伴心力衰竭、心脏局部结构毁损、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染（心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤）以及巨大的赘生物（
＞10
mm）等，预后不良。
3．微生物类型：
金黄色葡萄球菌、霉菌、革兰阴性杆菌、血培养不易发现的某些少见微生物（尿气球菌）、人类免疫缺陷病毒（
HIV）合并感染等往往病情严重，预后差。
如果在上述3个方面各有1个以上危险因子，死亡或致残的风险高达70％以上。
例如，IE合并心力衰竭，瓣周脓肿，致病菌是金黄色葡萄球菌，死亡的风险最高，即使在感染已控制的情况下也需要手术挽救生命。
二、出院后的转归随访
患者出院后转归与是否出现晚期并发症有关，主要并发症包括感染再发、心力衰竭、需外科换瓣手术以及死亡。
1．感染再发：
再发的概率为2.7％-22.5％，分为复发和再感染。
“复发”是指导致IE的病原体和上次IE相同，而“再感染”是指IE的病原体和上次感染的病原体不同。
再发患者在检测到病原体和上次IE相同时，常难确定是上次IE的复发还是病原体的再感染，菌株分型技术有助于区分。
当两次感染病原体无法确定或分子技术不可行时，可以根据第2次发病时间来做区分，一般而言，复发间隔时间要短于再感染，初次感染后6个月内再发的多为复发，6个月后再发的多为再感染，建议IE菌株保存至少1年。
增加复发的相关因素包括：
（1）抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）；
（2）耐药菌，如布鲁菌、军团菌、衣原体、支原体、结核分枝杆菌、巴尔通体、贝氏柯克斯体、真菌；
（3）静脉吸毒者多重微生物感染；
（4）培养阴性行经验性抗感染治疗；
（5）感染沿瓣周进展；
（6）PVE；
（7）持续出现感染转移灶（脓肿）；
（8）常规抗感染方案抵抗；
（9）瓣膜培养阳性。
如复发是由疗程不足或抗生素选择不佳所致，应根据致病菌和药敏试验选择抗生素，并需额外延长抗感染时间4-6周。
再感染多见于静脉吸毒者（尤在初次感染后1年内）、PVE、持续血液透析患者及有IE多个危险因素者。
再感染患者死亡率较高，常需要心瓣膜置换术。
2．心力衰竭及需要心瓣膜手术：
在感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破坏导致心力衰竭进行性加重，手术指征和传统瓣膜病相同。
3．长期死亡率：
出院后长期死亡率的主要决定因素包括年龄、合并症和心力衰竭，尤其在未手术患者，以上因素对死亡率的影响甚于感染本身。
晚期死亡患者中仅6.5％是由于感染再发。
4．随访：
应教育患者，了解IE的相关症状和体征。
如出现发热、寒战及其他感染征象时，要考虑到IE复发可能，需及时就诊。
抗感染前行血培养。
对高危患者需采取预防措施。
为了监测心力衰竭的发生，需要在抗感染完成后进行临床心功能评估和经胸超声心动图检查，并定期随访，尤其在第1年随访期内。
一般建议抗感染结束后第1、3、6、12个月进行临床评估、血液检查（白细胞计数、C反应蛋白）及经胸超声心动图检查。
特殊类型感染性心内膜炎
一、PVE
这是发生在部分人工心脏瓣膜或再造成形的自体瓣膜上的一种心内微生物
升级会员 