门诊慢性病鉴定报名材料清单Word下载.docx

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33.再生障碍性贫血

34.癫痫

35.系统硬化病

36.白塞病

37.成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）

38.系统性红斑狼疮

39.垂体瘤

40.甲状腺功能亢进症

41.甲状腺功能减退症

42.帕金森病

43.重症肌无力

44.肝豆状核变性

45.脑梗塞及脑出血（恢复期及后遗症期）

46.慢性球后视神经炎

47.银屑病

48.血友病

（二）东营市城乡居民门诊慢性病病种范围

3.精神分裂症及偏执性精神病

4.抑郁症及双相情感障碍

5.苯丙酮尿症

6.尿毒症（指慢性肾功能衰竭透析治疗）

7.再生障碍性贫血

8.慢性肝炎

9.肝硬化

10.糖尿病

11.高血压病

12.慢性心功能不全（包含左心功能不全、右心功能不全、肺源性心脏病）

13.类风湿性关节炎

14.脑梗塞

15.脑出血（恢复期及后遗症期）

16.慢性肾小球肾炎

17.股骨头坏死

18.系统性红斑狼疮

19.帕金森病

20.银屑病

21.系统硬化病

22.强直性脊柱炎

23.成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）

24.甲状腺机能减退症

25.癫痫

26.白塞病

27.瑞特综合症

28.血友病

29.脑性瘫痪

30.孤独症

31.智力障碍

备注：

1.以上病种中恶性肿瘤（含白血病）、器官移植、慢性肾功能衰竭（透析治疗）、苯丙酮尿症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）六种为特殊门诊慢性病病种，其他均为普通门诊慢性病病种。

2.参加城乡居民基本医疗保险的精准扶贫人员，享受门诊慢性病病种扩大到城镇职工门诊慢性病范围。

二、受理清单

说明：

①申报人需持身份有效证件进行门诊慢性病鉴定申报，委托他人办理的，需携带委托书；

②医学材料中住院病历均以医疗机构取得件为准，门诊病史材料中需包含盖章的门诊诊断证明；

③一般情况下，报名材料以以下清单为准，特殊情况可电话咨询0546-6378605或12333。

（一）特殊门诊慢性病

1.恶性肿瘤

（1）《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；

（必需材料）

（2）包含病理报告的住院病历（因病情特殊未做病理检查的，提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历及影像资料）；

（3）包含放化疗、介入、消融、靶向、内分泌、细胞因子等针对肿瘤的治疗方案或治疗医嘱的住院病历或门诊病历及盖章的门诊诊断证明。

2.器官移植

（2）心、肝、肾、肠、胰腺、角膜等器官移植手术住院病历；

（3）包含抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱的住院病历。

3.慢性肾功能衰竭（透析治疗，即尿毒症期）

（2）二级及以上医院作出明确诊断的住院病历；

（3）包含透析治疗方案或医嘱的住院病历。

（4）肾功能检查报告单（有肌酐或肌酐清除率相关检查指标）。

（5）规律透析治疗的诊疗记录。

（6）双肾B超检查报告单。

（7）血常规检查报告单中含HB数值。

（4）（5）必备其中一项，（6）（7）必备其中一项。

4.精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）

（2）二级及以上精神病专科医院出具的住院病历（病程一年以上）；

（3）医院盖章的二级及以上精神病专科医院出具的治疗方案或治疗医嘱；

（4）近1个月以来的诊疗用药情况。

（2）市新生儿疾病筛查中心出具的《苯丙酮尿症（PKU）诊断证明书》;

（3）与申报病种相关住院或门诊病史资料。

（4）血浆苯丙氨酸、血浆酪氨酸、尿苯丙氨酸代谢产物、辅酶四氢生物蝶呤检查报告结果。

（二）普通门诊慢性病

（一）共有材料：

（1）《东营市医疗保险普通门诊慢性病鉴定申报表》一份（内含近期一寸免冠照片一张）；

（2）近1个月以来的诊疗用药情况。

（二）个性化材料

1.高血压病

（1）门诊病史材料或二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院病历；

（2）心电图检查结果；

或胸片检查结果；

或超声心动图检查结果；

（3）微量白蛋白尿检查结果；

或血清肌酐检查结果；

（4）颈动脉超声检查报告单；

（5）脑出血相关病史资料；

或脑血管性痴呆相关病史资料；

或脑梗死相关病史资料（CT或MRI证实）；

或高血压脑病伴肢体障碍相关病史资料；

（6）左心衰竭相关病史资料；

或心绞痛相关病史资料；

或心肌梗死相关病史资料；

（7）近三月内肾功能不全相关病史资料，包含血清肌酐SCR、尿素氮检查报告单；

（8）眼底检查报告单；

（9）夹层动脉瘤相关病史资料；

或症状性动脉闭塞病相关病史资料。

必须具备

（1），且至少具备

（2）（3）（4）中两项，或至少具备（5）-（9）中一项。

2.冠心病（心绞痛、心肌梗塞）

心绞痛

（2）冠脉造影或冠脉CTA检查报告单；

（3）常规心电图或动态心电图检查报告；

（4）心电图运动负荷试验结果。

必备

（1）

（2），且至少具备（3）（4）中一项。

心肌梗塞

（2）常规心电图或动态心电图检查报告；

（3）心肌标志物相关化验报告单（包含肌钙蛋白、CK-MB数值）；

（4）冠脉造影或冠脉CTA检查报告单；

（5）冠脉支架或搭桥手术治疗相关病史资料。

必备（１）（２）（３），且至少具备（4）（5）中一项。

3.糖尿病

（2）有糖尿病相关症状群的完整病历记载记录、降糖用药记录、临床检验报告或有糖尿病酮症、酮症酸中毒病史资料。

（3）有空腹血糖、任意时间或葡萄糖耐量试验2小时血糖及糖化血红蛋白监测相关检验报告；

（4）目前有慢性感染，或有活动性结核病的相关病史资料；

（5）糖尿病眼底检查报告单；

（6）尿蛋白定性检查报告单；

（7）周围神经炎相关病史记录，且有近1年内肌电图检查报告单；

（8）大血管病变的相关检查报告单；

（9）有肢体慢性溃疡或坏疽的病史资料。

必备（１）（２）（3），且至少具备（4）-（9）中一项。

4.慢性肝炎

（2）病毒标志物或免疫性肝炎相关检验指标；

（3）肝功能检验报告单（有ALT或BIL数值记录）；

（4）肝穿结果。

具备（１）（２）（3），或具备

（1）（4）。

5.肝硬化

（2）B超或CT影像学检查报告单。

（1）二级及以上医院出具的门诊病史材料或住院病历；

（2）肺功能检查报告单；

（必备材料）

（3）胸部CT或胸部X线检查报告单。

或支气管舒张实验报告；

或支气管激发实验报告；

或呼出气体一氧化氮测定报告。

（2）胸部CT检查报告单。

（2）心脏彩超检查报告单；

（3）肺功能肺通气功能报告单；

（4）胸部CT或胸部X线报告单；

（5）心电图。

必备

（1），且至少具备

（2）-（5）中2项。

（2）肺功能弥散功能检查报告单；

（3）胸部CT检查报告单。

11.溃疡性结肠炎

（2）大便常规及大便培养结果；

（3）电子肠镜检查报告单；

结肠粘膜病理检查报告单。

12.慢性心功能不全（左心功能不全、右心功能不全）

左心功能不全

（2）X线胸片检查报告单；

（3）NT-proBNP检查结果；

（4）超声心动图检查报告单。

必备

（1），且至少具备

（2）-（4）中两项。

右心功能不全

NT-proBNP检查结果；

超声心动图检查报告单。

13.慢性肾功能衰竭（非透析治疗）

（2）肾功能检验报告单（包含血尿素氮或血肌酐或肌酐清除率检查结果）;

（3）血PH值及HCO3-检查结果；

或血红蛋白检验报告；

或血小板检验报告。

请参照鉴定标准，尽量一并准备第三条相关病史资料。

14.慢性肾小球肾炎

（2）尿常规检验报告单；

（3）肾穿刺活组织检查结果。

具备

（1）

（2），或具备

（1）（3）。

15.肾病综合征

（2）尿蛋白定量结果；

（3）血白蛋白检验结果。

16.再生障碍性贫血

（2）血液检查报告单（包含全血细胞、淋巴细胞检查项目；

血常规检查结果）；

（3）骨髓检查报告单。

17.原发性骨髓纤维化

（2）骨髓检查报告（包含细胞形态学分析）；

（3）骨髓检查报告（包含基因分析）；

（4）骨髓检查报告（包含染色体核型分析）；

（5）乳酸脱氢酶检验指标；

（6）血常规（含血红蛋白检验数据）。

具备

（1）

（2）（3）（4）（6），或具备

（1）

（2）（4）（5）（6）。

18.过敏性紫癜并肾病

（2）尿常规、肾功能血液检验报告单；

或高血压、肾功能损害的病史资料。

19.真红细胞增多症

（2）血红蛋白检验结果；

（3）骨髓检查结果（包含基因分析）；

（4）骨髓检查结果（包含细胞形态学分析）；

（5）血清EPO水平；

（6）骨髓细胞体外培养结果。

（7）静脉放血治疗的相关记录。

具备

（1）

（2）（3）（4）（7），或具备

（1）

（2）（3）（5）（7），或具备

（1）

（2）（3）（6）（7），或具备

（1）

（2）（7）及（4）-（6）中两项。

20.骨髓增生异常综合症

（2）血常规；

（3）骨髓检查结果（包含细胞形态学分析或染色体核型分析）（必需材料）

21.原发性血小板增多症

（3）骨髓检查结果（包含细胞形态学分析）

（4）骨髓检查结果（包含基因分析结果）

（5）有克隆性标志或无反应性血小板增多的病史资料。

具备

（1）

（2）（3）（4），或具备

（1）

（2）（3）（5）。

22.血友病

（2）凝血指标报告单（包含凝血活酶、凝血因子等指标）。

23.系统性红斑狼疮

（2）肾功能检验报告单；

（3）血常规；

（4）ANA化验结果；

（5） 

抗dsDNA化验结果（ELISA法需≥ 

2次）；

（6）抗Sm化验结果；

（7）抗磷脂抗体化验结果；

（8）补体化验结果（C3/C4/CH50）；

（9）Coombs试验结果。

可参照鉴定标准，尽量提供

（2）-（9）项内容。

（1）二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院病历；

（2）RF或抗CCP血清学抗体；

（3）滑膜炎（超声证实）；

（4）CRP或ESR检查结果。

可参照鉴定标准，尽量提供

（2）-（4）项内容。

[

（2）（3）中必备一项。

]

（2）主动脉一级分支或双下肢近端的大动脉血管造影结果。

（尽量提交）

可参照鉴定标准，尽量提报与申报疾病相关的医学材料。

（2）血清肌酶检验结果（包含CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH等检查结果）；

（3）肌电图结果；

（4）肌活检结果。

27.系统硬化病

（2）肺动脉高压、间质性肺疾病相关病史资料；

（3）SSc相关的自身抗体（抗着丝点抗体，抗拓扑异构酶I抗体[抗Scl-70]，抗RNA聚合酶III）检查结果。

可参照鉴定标准，尽量提供

（2）（3）项内容。

28.白塞病

（2）裂隙灯检查及其他眼底检查结果；

（3）针刺试验结果；

（4）皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤相关病史资料。

（5）中枢神经系统病变（头痛、癫痫、偏瘫、视乳头水肿、感觉异常、精神异常等）相关病史资料。

（6）反复发作的消化道溃疡相关病史资料。

可参照鉴定标准，尽量提供

（2）-（6）项内容。

29.干燥综合征

（2）Schirmer实验结果；

（3）RoseBbengal评分（根据vanBijsterveld评分系统）；

（4）眼科证实的干眼症；

（5）小涎腺活检灶组织病理学检查；

（6）唾液腺核素扫描；

（7）腮腺造影；

（8）无刺激情况下唾液流率；

（9）双侧腮腺超声。

（10）抗Ro/SS-A或La/SS-B抗体检查结果；

（11）抗核抗体检查结果；

（12）类风湿因子检查结果。

必备

（1）（10）或

（1）（11）或

（1）（12），其他

（2）-（9）项，可根据鉴定标准尽量提供。

30.强直性脊柱炎

（2）双侧骶髂关节炎或单侧骶髂关节炎病史材料；

（3）骶髂关节MR检查结果；

（4）HLA-B27检查结果。

具备

（1），至少具备

（2）-（4）中一项。

31.股骨头坏死

（2）MR检查结果。

（2）有泌尿生殖系感染病史材料；

（3）关节炎病史材料；

（4）结膜炎或虹膜炎或角膜溃疡病史材料；

（5）龟头无痛性溃疡病史材料。

具备

（1），且至少具备

（2）-（5）中三项。

33.骨软化病

（2）血液生化检查（包含血钙、血磷、骨碱性磷酸酶检验结果）；

3.脊柱、骨盆等部位X线检查。

34.垂体瘤

（2）垂体功能检验结果；

（3）二级及以上医院垂体影像学检查；

（4）有二级及以上医院垂体瘤手术或其他治疗方案。

35.甲状腺功能亢进症

（1）二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院或门诊病历（住院病历以医疗机构取得件为准）；

（2）血清FT3、FT4、TSH检验结果；

（3）有二级及以上医院甲状腺功能亢进症药物、手术、碘131等治疗记录。

36.甲状腺机能减退症

（2）甲状腺功能减退的化验检查指标结果（血清TSH增高和游离T4（FT4）、总T4（TT4）。

37.成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合征）

（2）甲状腺功能减退病史资料；

（3）性功能减退病史资料；

（4）肾上腺功能减退病史资料；

（5）有甲状腺功能、性激素、肾上腺皮质功能等各种检查结果。

具备

（1）（5），且至少具备

（2）-（4）中一项。

38.帕金森病

（2）颅脑CT及MRI检查报告单。

（3）左旋多巴治疗相关记录。

39.重症肌无力

（2）新斯的明试验结果、疲劳试验结果；

（3）肌电图结果。

40.肝豆状核变性

（2）肝功能检验报告单；

肝病病史资料；

裂隙灯检查报告（必需材料）

（3）血清铜及血浆铜兰蛋白检查结果或头颅CT检查结果（必需材料）。

41.癫痫

（2）常规脑电图或诱发试验脑电图检查结果。

42.脑梗塞

（2）头颅CT或MRI检查结果。

43.脑出血

44.慢性球后视神经炎

（2）瞳孔检查结果；

（3）眼底检查结果；

（4）VEP（视觉诱发电位）检查结果；

（5）眼眶CT和（或）眼科B超检查结果。

或脑脊液中γ-球蛋白、髓性碱性蛋白、病毒抗体滴度检查结果。

45.脑性瘫痪

门诊病史材料或二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院病历；

46.智力障碍

（2）智商（IQ）测试结果；

（3）社会生活能力量表测试结果。

47.孤独症

48.银屑病

一年以上的住院或门诊病历及连续治疗记录（复发的，可仅提供门诊病历）；

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