围手术期管理制度Word下载.docx

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4、大学毕业有五年实践经验的高年资住院医师，经考核，可担任二类手术的术者、三类手术的第一助手和第二助手、四类手术的第二助手。

5、主治医师应能熟练掌握二类手术，在上级医师指导下掌握部分三类手术，担任四类手术一助手。

6、正、副主任医师参加各类手术，指导下级医师开展各类手术，有权监督、检查手术诊疗质量。

三、手术审批

包括术前诊断、术前准备、手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等，应按一定的权限和程序进行。

⑴二类手术的审批由主治医师负责，审批时，主治医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、手术人员及分工安排做出决定并做好记录和签名。

二类择期手术应报告科主任核准。

⑵三类手术由科主任、副主任医师审批，科主任应会同副主任医师查房，组织术前讨论，决定手术方案等，必要时报院长或主管副院长批准。

⑶四类手术，危险性较大手术、诊断未明确且病情危重又必须探查手术，科主任应报告医务科，由分管院长批准。

年龄小于40岁妇女子宫切除术（癌症患者除外）及外伤肢体切除等时需报医务科和分管院长批准。

⑷手术通知单既是一种手术安排形式又是一种手术审批形式，二类以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并在手术前一天中午12时前送达麻醉科，急诊手术由值班主治医师审核签字。

⑸二类以上手术通知单送麻醉科。

麻醉科审核手术医生资格。

麻醉科对不符合规定的有权不安排手术，并向医务科报告。

麻醉科认真做好麻醉准备工作外，麻醉师在手术前一天要认真查看病历、病人，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。

（6）择期手术，麻醉科要按手术单上通知手术时间，手术室人员提前1小时接病人入手术室，保证手术准时开台。

急诊手术可由手术医师护送入手术室时与麻醉医师交接。

四、术前讨论

1、所有择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围。

（1）以下手术必须全科室医生参加讨论

儿外科：

肾手术、巨结肠切除术、肛门成形术、腹膜后肿瘤手术、胆囊手术等择期手术全科讨论。

急诊手术必须有上级医生或科主任查房意见。

妇科：

全子宫切除术、次全子宫切除术、扩大性全子宫切除术、子宫以及双侧附件切除术、卵巢切除术、卵巢癌根治术、宫颈锥切、子宫内膜癌宫颈癌广泛手术等全科讨论。

产科：

孕妇无并发症的择期剖宫产术在医疗小组讨论，急诊手术必须有主治医生查房意见；

孕妇有并发症的择期剖宫产术全科范围内讨论，急诊时手术必须有三线医生或科主任查房意见。

有无并发症以术前诊断为准。

乳腺科：

乳腺癌根治术

（2）其它手术如果病人伴有其它严重疾病或者辅助检查较大异常，对术中和术后有一定影响的，也需要全科室医生参与术前讨论。

例如高血压病人手术、凝血功能异常的病人手术。

（3）科室可以根据具体情况，扩大在全院范围内术前讨论的范围。

2、疑难重症手术或危险性手术讨论程序：

（1）由科主任或主治医师主持，手术医生、麻醉医生、病理医生、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任以上医生或科主任参加。

必要时请医务科人员、分管院长参加。

（2）讨论内容：

术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中注意点，可能发生的意外以及处理办法，术前应完善的各项准备工作情况，术中分工协作，术后观察事项、护理要求等。

3、新开展手术的术前讨论

（1）新开展的手术开展前由医务科组织召开必须经过医院学术委员会论证。

（2）论证内容：

目的、意义、手术适应症、现行手术条件（人员、技术、设备）、手术操作步骤，可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。

（3）需报卫生局批准的，必须按规定审批后，才能实施。

（4）新开展手术要严格选择病例，术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案。

4、术前讨论以前由经管医师整理材料，尽可能整理成书面材料，事先发给参加讨论的人员，以便查阅资料，做好发言准备。

5、讨论时由经管医师报告病例，主治医师作相关补充，说明初步手术意见和难点。

6、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。

同时要强调正确的集中。

可准备几套方案，以策完全。

7、科主任做好工作安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。

8、术前讨论情况应摘要记录，存入病历。

9、一般择期手术也应在治疗组内进行术前讨论。

五、术前准备

1、术前诊疗准备

⑴认真完成必要的检查，尽可能明确诊断。

术者应亲自对病人进行体格检查，除完成常规辅助检查外，还应进行必要的特殊检查，在手术前尽可能地得出正确的诊断。

⑵施行手术前，应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的全血。

⑶控制和预防感染：

应采取各种措施预防感染，发热病人应待体温恢复正常后（特殊病情需立即手术者例外）才能安排手术。

有菌手术或操作时间较长的无菌手术应使用抗生素。

⑷胃肠道手术病人，术前1-2日开始进流质饮食，其他手术在术前12小时开始禁食，术前6小时开始禁止饮水，必要时可胃肠减压。

术前一日应作肥皂水灌肠或清洁灌肠，结肠或直肠手术应于术前口服肠道抑菌药物，减少术后感染。

⑸采取措施纠正病人全身情况欠佳状况，如营养不良、贫血、高血压、心脏、肝、肾疾病及呼吸功能障碍、糖尿病等的治疗，以提高病人的手术耐受力，并符合麻醉手术适应征要求。

⑹对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验，并将结果在术前小结中记录。

2、手术方案准备

⑴要严格掌握手术适应症和手术时机，对术前诊断不明确或手术后效果很难肯定的病例，特别是内脏摘除、截肢等重要手术，必须十分慎重，适应症要有支持依据并报医务科、主管院长批准。

择期手术，应根据病情的轻重缓急，对病人的身体条件作全面估计，选择最有利的时机进行，急诊手术，则为了挽救病人的生命，应当机立断，迅速进行手术。

⑵术前小结：

经管住院医师必须及时完成术前小结，内容包括：

诊断、手术指征、主要辅助检查、拟行手术名称、麻醉方式、手术时间、注意事项、手术批准意见等，并按有关手术常规作好准备工作，各级医师要及时签名。

⑶疑难重症手术或危险性较大手术，科主任应组织术前讨论，必要时邀请麻醉、护理等相关人员参加，拟订手术方案，讨论内容包括：

术前诊断、手术指征、手术方法、术中注意点，可能发生的意外及处理办法，术前应完善各项准备工作情况，参加手术人员及分工协作安排等，讨论时既要发扬民主，又要强调正确的集中，可准备几套方案，以策万全。

术前讨论情况应摘要记录，存入病历。

⑷凡是新开展的手术，实施前均应经医院学术委员会论证，手术科室应拟订详细的手术操作方案，论证内容包括：

目的、意义、手术适应症、现行手术条件（人员、技术、设备）、手术操作步骤，可能发生的意外及处理办法，可行性分析等。

需报卫生行政部门批准的，应按规定报批后才能实施。

术前应组织参加手术人员进行认真讨论，做到方案全面、严谨、安全。

⑸随时做好应急准备工作：

麻醉师在手术开始前常规检查各种仪器、药品的完好情况，特别是抢救物品准备情况，包括急救药品、吸引装置、氧气供应等，器械护士要检查手术操作器械等，随时处理可能发生的意外。

⑹术者在手术前一天必须亲自检查病人，对手术方法和步骤做必要的复习和思考，并检查各项准备工作情况，做到心中有数。

4、术前病人准备

⑴医务人员应热情地做好病人的思想工作，消除病人的顾虑，使病人接受并配合手术。

各级医务人员的解释切忌不一致，以免增加病人的顾虑。

术者应向病人家属实事求是地介绍病情、治疗方案和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防措施，取得家属的支持，术前必须征得病人及家属签字同意。

（2）医务人员应督促病人术前搞好个人卫生，严格按医嘱饮食，手术后病人常因切口疼痛，不愿咳嗽，故应在术前教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。

（3）病人去手术室前应排尿，盆腔手术或时间较长的手术，应留置导尿，避免膀胱过度充盈。

病人随身携带的首饰、手表等物品不要带进手术室，并应摘下假牙。

（4）认真做好手术部位皮肤的清洁消毒工作，备皮应轻柔、仔细、干净，防止划伤皮肤。

术中管理

一般情况下，一类手术需要2人，二类手术需要4-5人，三类手术需要6-7人，包括手术者、第一助手、第二、三助手、器械护士、巡回护士及麻醉师等，有些复杂的大手术，需要的人更多，必须很好的组织。

一、手术的组织与分工

1、术者：

术者对手术的方法和步骤应有充分的准备，不仅要掌握所施行的手术，而且对临时变化情况能应付自如，其本身的基本功、手术技巧、准确判断是手术成功的重要因素。

一般情况下，术者在手术过程中对病人负完全责任，具有组织和指挥全部手术过程，决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。

当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任术者时，则上级医师负责手术过程的组织与指挥，对手术负主要责任，术者必须服从上级医师的指导。

2、第一助手：

必须掌握手术的全部方法和步骤，如术者因故不能继续手术时，可以代替术者完成手术。

第一助手的主要职责是：

在手术前核对病人及手术部位，检查病人体位，进行手术区的无菌准备；

在手术视野的暴露、止血、结扎、缝合等方面给予熟练的配合。

第一助手必须尊重术者的指挥，并有责任随时提醒术者所遗忘的事项。

手术完毕负责包扎伤口，检查病人并写术后医嘱。

3、第二助手与第三助手的主要职责是协助暴露手术视野，正确掌握拉钩、吸引、剪线及传递器械等操作。

4、手术护士（器械护士）：

应做好手术器械、物品、敷料等准备，手术过程中，严格执行无菌操作，根据手术程序和需要，准确迅速地传递所需要的器械、纱布及针、缝线等。

手术完毕前，应严格执行手术器械、敷料等物品的清点制度，并及时准确记录并签名，妥善保管切下之标本。

5、台下护士（巡回护士）：

主要负责手术物品的供应和输液、输血等治疗工作，应了解病人情况，查对手术间、病人床号、姓名、年龄、性别、术前诊断、手术名称、手术部位、生命体征、备皮、皮试、术前用药、贵重物品、假牙、术中用物，观察病人的出入量、术中出血情况，做好手术巡回记录并签名。

6、麻醉医师应加强手术期麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉医师应及时分析处理，保证手术顺利进行。

二、手术过程注意事项

1、任何手术都应有计划、有目的、有步骤地进行，要求解剖层次清楚，止血完善，对分辨不清的组织不要随便切割，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。

2、术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不闲谈与病情、手术无关的话题，在手术室内任何人都不能使用私人通讯工具。

3、手术过程中，如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。

4、切割下来的病灶组织应送病理检验，性质待定的病灶，应先切割小块组织送快速病检，病理科要发出冰冻报告，待病理检验报告后，再确定手术方法，不得凭主观判断决定手术方法。

5、手术切割下来的标本由巡回护士给病人家属过目，然后标本由手术室护理员/护工送病理科检查，送检人员和病理医师在《标本病理送检登记本》上签字。

6、手术计划的改变或扩大，原手术计划没有脏器部分切除或全部切除，均应由主术者及时向委托人告知理由，征得委托人签字同意后方能施行，并报告科主任。

7、应尽量缩短手术时间，减少术中出血，手术时注意操作精细，严密止血，不留死腔。

术后管理

在手术后一定时间内，应严密观察病情，进行细致的医疗护理，以减轻病人的痛苦，预防和及时处理术后并发症，促进病人早日恢复健康，使手术取得良好的效果。

1、术后应由麻醉医师及护士亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征。

危重病人及二、三、四类手术后病人，第一助手、麻醉医师、巡回护士一起将病人送回病房。

2、术者在术后及时完成第一次术后病程记录，24小时内完成手术记录，危重病人应立即完成术后第一次病程记录和手术记录。

特殊情况下（外院医师为术者或术者紧急外出）由第一助手完成，术者应审核并签字。

3、病人回病房后，第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，内容包括手术过程主要情况，术中输液、出血、输血、用药等情况及病人回病房后的情况，术后注意事项及主要处理措施。

4、二类以上手术，术者在术后三天内每天应对病人查房1-2次并有查房记录，观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理。

急诊手术，术者若不是经管医师，亦应在术后三天内要有手术者或主治医师查房记录，发现问题及时向经管医师反馈，及时处理。

术后第二日麻醉医师访视病人，书写术后访视记录。

5、术后应连续记录三天病程记录，内容包括病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。

6、对中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日可每隔2—4小时测定脉搏、呼吸和血压一次，连续6次平稳后可递减，大手术或有可能发生内出血的病人，每30—60分钟就应测定一次，并应置入重症监护病房观察，直到可能发生并发症的时间过去，病人病情稳定。

7、仔细检查伤口，了解切口情况，经管医师应亲自换药，一些重要的伤口应由主治医师或副主任医师亲自处理换药，应严格按无菌操作原则进行，复杂的换药应请其他医师协助。

8、加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素，危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。

住院病人围手术期质量考评标准（医疗部分70分）

术前管理 

25分 

1、经治医师必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查，在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的客观资料，得出正确的术前诊断。

6分 

经治医师未认真询问病史扣1分，

主刀医师未亲自检查病人扣2分，

每缺一项常规检查扣1分，

每缺一项必要的特殊检查扣2分，扣满6分为止。

2、经管医师必须及时完成术前小结，术前谈话由主治以上医师负责，对危重、疑难、风险较大的手术，主刀医师应亲自向患者或其近亲属或其关系人说明手术的必要性、手术方案、手术风险、术后并发症等，并请患者本人或近亲属或其关系人签名。

4分 

术前小结未及时完成扣1分，术前谈话为主治以下医师进行扣1分，

对危重、疑难风险较大的手术，主刀医师未亲自谈话扣1分，无患者或其近亲属或其关系人签名扣4分。

3、所有择期手术病人均要有术前讨论记录，对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任应组织术前讨论，必要时邀请麻醉、护理等相关科室人员参加，拟定手术方案。

择期手术无术前讨论记录扣2分，

对疑难重症手术或危险性较大的手术，科主任未组织术前讨论扣3分。

4、择期手术应由科主任安排专人开具手术通知单，按手术大小、类别合理安排相应人员手术，并在术前一天上午将手术通知单送医务科、麻醉科、手术室。

3分 

择期手术不是由科主任决定的扣2分，

5、手术前一天的病程记录上要有主刀医师和麻醉医师查看病人的病程记录。

2分 

术前主刀医师未查看病人扣2分，

麻醉医师未查看病人扣1分。

6、手术医师应按通知单上的时间准时开始手术，施术前应再次核对病人姓名、床号、诊断和手术部位。

手术未按通知单上时间准时开始扣1分，

需报卫生行政部门批准的手术，未按规定向卫生行政部门报批扣3分。

7、凡是新开展的手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按规定报批后，才能实施。

3分

对新开展的手术未向医务科书面报告扣1分，

术中管理 

1、术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。

4分

术中工作不认真、闲谈、嘻笑扣2分，

使用私人通讯工具扣2分。

2、手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。

术者责任性不强扣2分，

其他人员不听指挥扣1分。

3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师应及时分析处理，保证手术顺利进行。

麻醉师责任性不强，未及时监护各项生命参数扣3分。

4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。

术中解剖层次不清扣2分，

出现手术副损伤扣4分。

5、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。

手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师未及时处理扣3分，

未按规定请上级医师或请会诊扣2分。

6、手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查，改变原手术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行。

手术切割下来的标本未给病人家属过目扣4分，未送病理检查扣4分，

未征得病人家属或关系人签字同意任意改变手术计划扣4分。

7、手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。

术毕未执行查对制度扣4分。

术后管理 

20分 

1、术后应由麻醉医师亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征，危重病人、全麻病人及大手术后病人，主刀医师或第一助手应和麻醉师一起将病人亲自送回病房。

麻醉师未亲自护送病人过床扣1分，

危重病人、全麻病人及大手术后病人主刀医师或第一助手未亲自护送病人回病房扣3分。

2、主刀医师或第一助手应于术后及时完成第一次术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立即完成。

术后未及时完成第一次病程记录扣2分，

手术记录未按时完成扣2分，

不是规定人员书写扣3分。

3、病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要处理措施。

病人回病房后，主刀医师或第一助手未向值班医护人员交班扣2分，

危重病人未床头交接扣1分。

4、术后应连续三天记录病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。

术后三天未连续记录病情记录，每缺一天扣1分。

5、中等以上手术，术后要对病人生命体征连续监测，直到病人病情稳定。

中等以上手术病人，术后未按要求连续监测生命体征扣3分。

6、注意检查伤口，了解切口愈合情况，经管医师应亲自或现场指导下级医师换药，一些重要的伤口应由主治医师或主任医师亲自换药，严格按无菌原则进行，复杂的换药应请其他医师协助。

换药未按无菌原则进行扣2分，

经管医师未亲自或现场指导下级医师换药扣1分。

7、加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验，择有效的抗生素，重危病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。

术后未按抗生素使用原则选择抗生素扣1分，

重危病人未进行病原微生物监测扣1分。