脑梗塞住院病历.docx

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脑梗塞住院病历

病历首页

病案号

姓名工作单位无

性别女家庭住址

年龄66邮政编码（

婚姻已婚入院日期2016-11-06

民族汉病史采集日期2016-11-06

籍贯病史陈述者（可靠性）本人（可靠）

职业无过敏史无

主诉：

左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。

现病史：

患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。

患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。

患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。

既往史：

高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：

出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。

婚育史：

19岁结婚，育有两子一女，均体健。

家族史：

否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：

36.5℃脉搏：

69次/分呼吸：

18次/分血压150/90mlHg

一般状况：

发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：

皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。

淋巴结：

全身淋巴结未肿大。

头部：

头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。

眼：

眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。

耳：

耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

口：

口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

鼻:

鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

颈部：

无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。

胸部：

胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。

。

肺脏：

视：

呼吸运动两侧相等，无异常起伏。

触：

双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：

叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：

呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：

心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm。

触：

心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。

叩：

心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）

肋间隙

左侧（cm）

2

Ⅱ

3

2

Ⅲ

4

3

Ⅳ

6

Ⅴ

8

注：

锁中线距离前正中线9cm

听：

心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。

腹部：

视：

腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。

触：

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

叩：

无移动性浊音。

听：

肠鸣音正常，无振水音。

肛门及直肠：

无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。

脊柱四肢：

脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。

神经系统：

深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（—）。

最后诊断：

初步诊断：

脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症

高血压高血压

糖尿病糖尿病

首次病程记录

时间：

2016-11-06

（一）本病例特点

（1）、患者田秀连，女，66.

（2）、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。

患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。

高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

查体：

体温：

36.5℃脉搏：

69次/分、呼吸：

18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。

（二）、初步诊断：

脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病

（三）、诊疗计划：

1、进一步完善相关辅助检查。

2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。

3、低盐、低糖、低脂饮食。

2016—11—8

今日查房：

患者入院第3天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压：

140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。

2016—11—11

今日查房：

患者入院第6天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、二便如常，继续巩固治疗。

2016—11—15

出院记录

患者田秀连，女，66岁。

于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。

患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。

高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

查体：

体温：

36.5℃脉搏：

69次/分、呼吸：

18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。

入院初步诊断为：

脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。

经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。

查体：

体温：

36.2℃，脉搏：

72次/分，呼吸：

16次/分，血压120/80mlHp，余（—），可以出院。

出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。

出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗，注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。

　3、真真的心，想你；美美的意，恋你；暖暖的怀，抱你；甜甜的笑，给你；痴痴的眼，看你；深深的夜，梦你；满满的情，宠你；久久的我，爱你！

　　4、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。

爱情来了，你还在犹豫么？

　　5、美女，我注意你好久啦，就是不知道怎么表白。

我翻来覆去，思来想去，最终想到一个大胆的办法，我要俘虏你的心，让你爱上我。

爱上了吗？

　　6、对你的爱意，早已飞过万水千山，飞到你眼前，请你睁开眼，仔细看认真听，我的眼睛为你明亮，我的嗓音为你歌唱，来吧，让我们一起舞动爱情之歌！

　　7、爱你没商量，你的眼睛眨一下，我就死去，你的眼睛再眨一下，我就活过来，你的眼睛不停地眨来眨去，于是我便死去活来！

　　8、因为深爱，找不到词汇诠释，因为深爱，找不到言语概括，因为深爱，只能发条短信，轻声说一声“我爱你”,这不是三个字，而是一辈子！

　　9、我对你的心是鲜啤酒，清澈甘冽；我对你的情是葡萄酒，味美甘甜；我对你的爱是刀烧酒，热情浓烈；醉倒在怀，无限爱恋。

　　10、人生短短几十年，不要给自己留下了什么遗憾，想笑就笑，想哭就哭，该爱的时候就去爱，无谓压抑自己。

人生的苦闷有二，一是欲望没有被满足，二是它得到了满足。

　　11、一片琼花天庭落，万里江山披银河，冰凌也有相思苦，写意窗花含泪说，昙花一现夜梦短，早有晨光盼春歌。

想你，我的心会和你一起启程，祈祷每一个黎明。

　　12、戒指好比爱情，戴在手上，也是戴在心上；伤在心上，便也伤在手上。

不敢碰的，是那心里的伤；不愿摘的，是那难舍的爱。

　　13、在追求爱情的列车上，透过车窗，可以欣赏到许多优美的景色，但是，请不要留恋，因为终点站才是真正的目的地。

但愿我能够成为你永远的终点站！

　　14、爱一个人真的好难，让我欢喜让我忧！

如果不让我去爱你的话，我会更难受，更彷徨。

所以为了我自己，我还是爱着你吧！

　　15、诚挚的微笑，每一次心跳，或许寂然无声，却胜过虚幻的海誓山盟；真情的碰撞，灵魂的契合，或许不够浪漫，却胜过无数的真情告白。

　　16、此时此刻我又想起了你，想你的感觉是一种酸酸的痛！

不能打电话告诉你，只想用文字亲亲你！

记住爱你的人始终是我！

　　17、爱你一万年，夸张！

爱你五千年，无望！

爱你一千年，荒唐！

爱你一百年，太长！

接连爱你七十年，只要我身体健康，就是我的强项！

　　18、如果不爱你，不会为你守着誓言，如果不爱你，不会承受一切的罪恶感，如果不爱你，不会因你而绽放幸福的光彩。

　　19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。

发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。

　　20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。

生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。

日子里面有了你，所以天天我都很美。