康复科医院感染质量控制评分标准.docx
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康复科医院感染管理质量考核表
检查时间 得分:
项目
检查内容及质量标准
分值
评分标准
扣分原因
组织
管理
（20分）
1.有医院感染相关制度、职责，规章制度、工作流程并执行，有工作计划及总结,准确、及时传达执行医院、院感科会议精神，有传达会议记录。
5
1.2.3缺1项扣1分
4.科内无培训考核记录各扣1分；医务人员无故不参加培训扣1分/人；提问回答不正确扣1分/人，回答不全扣0.5分/人
2.有医院感染控制的各种登记本，记录及时准确，资料规范、整洁。
科室院感小组成员分工明确，院感小组活动记录客观、真实。
5
3.科内每月有质控活动，科主任带头参加质控，对存在问题有原因分析、整改措施及效果评价记录。
5
4.定期组织本科室工作人员预防控制医院感染相关知识和技能的培训，每季度考核一次，并有记录。
组织员工参加全院性院感知识培训有个人学习记录。
提问医务人员有关医院感染管理知识及《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》相关知识掌握情况。
5
医院感染防控（65分）
1.医务人员上班时必须着装规范，从事诊疗护理过程中必须严格执行《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》及无菌技术操作规程等。
按《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求治疗车、各诊室应配备合格的速干手消毒液。
6
一项不符合要求扣1分
2.感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，采取隔离措施，及时转专科治疗。
5
一项不符合要求扣1分
3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，用后按医疗废物处理。
可重复使用的医疗器械、器具放入密闭容器内交消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌处理。
5
一项不符合要求扣1分
4.无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放、使用均符合要求。
碘伏、复合碘消毒液、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间，并在规定时间使用。
盛装消毒剂容器（一次性容器除外）每周灭菌2次，并注明灭菌日期和有效期，消毒液每周更换2次，并注明更换时间。
无菌持物钳罐需灭菌，使用符合要求。
无菌持物钳干罐开启后注明日期及时间，使用时间不得超过4小时，无菌棉球、纱布的灭菌包装等一经打开应开启注明日期及时间，使用时间不得超过24小时。
6
一项不符合要求扣1分无菌物品过期还要按规定单独扣罚绩效工资
5.医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不应参与诊疗工作。
应教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。
操作前严格执行无菌操作规程，检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。
包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。
针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。
为不同患者操作时应洗手或手消毒。
接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
为病人作针灸操作时应严格做到一人一穴一针；穴位部位皮肤用0.5%的碘伏或75%酒精消毒。
可重复使用的毫针，应交消毒供应中心按要求清洗消毒灭菌。
—次性毫针按损伤性废物处理放入锐器盒内。
6
一项不符合要求
扣1分；
6.医务人员必须熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，掌握中医微创技术相关性感染的预防要点，落实中医微创技术相关性感染的防控措施。
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加微创治疗。
微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。
应教育患者注意个人清洁卫生，建议其微创治疗前沐浴。
微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗。
微创治疗应在门诊手术室或在独立设置的合格的微创治疗室进行。
环境及物表清洁消毒、复用物品处理等符合《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》。
6
一项不符合要求扣1分
7.医务人员必须熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，掌握中医拔罐类技术相关性感染的预防要点，落实中医拔罐类技术相关性感染的防控措施。
有明显
5
一项不符合要求
扣1分
皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。
应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴，患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。
罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒，用后交由消毒供应中心集中处置，首选机械清洗、湿热消毒。
8.医务人员必须熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程，掌握中医敷熨熏浴类技术相关性感染的预防要点，落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。
患有呼吸道传染病、感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时不应参加诊疗工作。
应教育患者注意个人卫生，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。
敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等应保持清洁，遇到污染应及时先清洁，后采用含氯消毒剂进行消毒。
穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术等所用的胶布、纱布、布套或毛巾等一人一用一更换，使用后清洗和消毒。
5
一项不符合要求
扣1分
9.医务人员必须熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程，掌握中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的预防要点，落实相关性感染的防控措施。
有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。
应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴。
患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。
因施灸不慎灼伤皮肤，局部出现小水泡，可嘱患者衣着宽松避免摩擦，防止破损，任其吸收，一般2〜5天即可愈合。
如水泡较大，可用消毒毫针刺破水泡，放出水液，再适当外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等，保持疮面清洁。
推拿使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用。
5
一项不符合要求
扣1分；
10.保持科室环境整洁，诊室或病室应通风良好、光线明亮，每日定时通风换气2次，以保证诊疗场所的空气流通。
接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，空气消毒应遵循《医院空气净化管理规范》的要求。
物体表面清洁与消毒依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016的要求，遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。
诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂局部处理作用30分钟后再用拖帕拖净。
每日对科室的开关、水龙头、门把手进行清洁一次，必要时消毒。
做到一床一柜一帕一消毒，抹布分区使用，用完后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。
治疗室、病室、厕所拖帕分开使用，标记清楚，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。
8
一项不符合要求
扣1分
11.住院患者床单、被套、枕套每周至少更换1-2次，门诊患者应每人次更换，亦可选择使用一次性床单，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。
换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于污衣车（袋）内，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。
传染病人所用物品做到一人一用一清洁消毒。
被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
患者出院、转院、转科、死亡后均要对床单元进行终末消毒。
5
一项不符合要求
扣1分
12..发现医院感染、传染病人按要求报告相关职能科室，并及时采取有效控制措施，做好登记，及时转专科治疗。
3
一项不符合要求扣1分，漏报院感病例、传染病还要按规定扣绩效工资
手卫生管理
（5分）
1.医务人员从事诊疗、护理等操作前后严格执行手卫生规范。
科室定期对手卫生执行情况有督查考核。
2,按洗手指征洗手或手消毒，洗手或使用快速手消毒剂的方法正确。
医务人员手卫生的依从性和洗手的正确性N95%。
3.洗手设施符合要求，洗手池、洗手液容器保持清洁。
5
职业防护
（5分）
1.防护用品配备齐全符合要求，满足需求。
2.医务人员工作中严格执行职业防护相关制度，遵守各项操作规程及标准预防原则，根据隔离防护要求穿戴相应的防护用品。
3.职业暴露后局部处理、报告、登记、咨询、随访符合要求。
4.施灸物品燃烧易产生烟雾，尤其雷火灸，有条件者应安装排烟系统。
5
一项不符合要求
扣1分
医疗废物管理
（5分）
1.生活垃圾与医疗垃圾分开收集、运送，不得混装。
医疗废物按规定分类收集、包装、专人回收，交接清楚，登记规范，并双签名。
2.传染性引流液等标本消毒后排入污水处理系统。
一项不符合要求
扣1分
注：
满分为100分；90分为合格。
检查者:
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