老年人基本信息表模板Word格式.docx

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□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与孙辈居住

□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲友居住□其他 

A18疾病诊断

A18-1痴呆症

□有□无

A18-2精神疾病（可多选）

□无□精神分裂症□双相情感障碍□偏执性精神障碍

□分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍

A18-3是否患有这些疾病（可多选）

□无 

□肿瘤（晚期）□严重心律失常□压疮

□慢性心力衰竭（心功能III-IV级） 

□慢性肾功能衰竭（尿毒症期）□多器官功能衰竭□蛋白质能量营养不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能III-IV级） 

□呼吸衰竭□脑血管意外合并吞咽障碍

其他：

A19近30天内意外事件

A19-1跌倒

□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

A19-2走失

A19-3噎食

A19-4自杀

□无£

发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

A19-5其它

A20最近7天是否接受过医疗护理服务？

A21户籍所在地

镇（乡）社（村）路号

A22现居住地址

邮编

住宅电话

手机

代理人姓名

与申请人关系

代理人地址

电话

申请人（代理人）签字：

年月日

养老服务意愿

养老服务形式

□居家养老□机构养老

服务意愿调查

（一）直接生活照顾：

□穿衣□修饰□口腔清洁□皮肤清洁□喂食服务□排泄照料

（二）间接生活照顾：

□居室清洁 

□更换洗涤 

□上门维修□定期探访□膳食服务 

□文化教育□娱乐休闲□室外休闲（户外）□紧急呼援□法律援助□转介服务□咨询服务

（三）精神心理照顾：

□危机干预□沟通□精神支持 

□心理疏导□心理咨询

（四）康复护理照顾：

□定期翻身□压疮预防□活动肢体□肢体保健

□康复活动□预防保健□健康咨询□健康管理□健康教育□临终关怀

附件2

老年人能力评估诚信声明

本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。

作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。

所提供的材料，也均真实有效。

如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。

特此声明！

评估对象（签名或按手印）：

签字日期：

年月日

协助评估人与评估对象的关系：

□配偶□子女□亲属□其他协助评估人（签名）：

附件3

老年人日常生活活动能力评定量表（试行）

编号：

姓名：

评估时间：

评估事项

评估内容

评估分

（1）进食

0分=完全依赖别人或耗费时间过长

5分=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）或只会用汤匙进食

10分=自理

（2）活动（居室行走）

0分=不能活动，包括不能使用轮椅

5分=在轮椅上可独立行动，包括可独立操纵轮椅

10分=需帮助步行（体力或语言指导）

15分=在平地独立行走45m（可用拐杖、助行器等辅助器）

（3）转移

（床-椅）

0分=完全依赖别人，自行完全不能坐

5分=需要大量帮助，能借助健肢协助坐起或移动

10分=需少量帮助，轻扶或指导

15分=自理

（4）穿衣

0分=依赖别人

5分=需要一半以上帮助，可完成穿脱动作。

10分=自理（系开钮扣、关开拉链和穿鞋）

（5）用厕

5分=需要部分帮助

（6）大便

0分=失禁

5分=偶有失禁（每周不超过一次）

10分=能控制

（7）小便

0分=失禁、需要人导尿

5分=偶尔失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）

（8）修饰

0分=需要帮助

5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

（9）上楼梯

（上下一段楼梯，用手杖也算独立）

0分=需要极大帮助或完全依赖他人

5分=需要部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯）

（10）洗澡

0分=在洗澡过程中需要他人帮助

5分=准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

总分

评定人

结论

□能力完好（0级）□轻度受损（1级）

□中度受损（2级）□重度受损（3级）

注：

评估量表包括10项检查内容，并有0分、5分、10分、15分4种不同的积分标准，总分为0-100分，0级：

100分表示能力完好；

1级：

60分以上为轻度受损；

2级：

40-60分为中度受损；

3级：

40分以下为重度受损。

附件4

老年人认知能力评定量表（试行）

I定向力

（12分）

时间定向

哪一年

1

什么季节

几月

几号

星期几

空间定向：

可问老年人家或机构的位置

省

市

区

什么地方（小区）

几楼

人物定向

这是谁：

名字或关系

几岁：

陌生人大致年龄

II记忆力

（3分）

看物（或看图）后，说出内容，顺序不要求

皮球

国旗

树木

III注意力和计算力（5分）

100-7（或数字计算）

=

-7

IV回忆能力

回忆看物（看图）说出内容，顺序不要求

评

估内容

V语言能力

（7分）

命名：

识别出表、笔就算对

手表

铅笔

复述：

必须完全

相同才算正确

如：

说出不少于7个字的一句话

理解：

三步命令，按说的去做

右手拿纸

两手对折

放在大腿上

表达：

句子有主、谓

语，表达一定的意思

说一句完整的句子

总

分

结

论

□能力完好（0级）

□中度受损（2级）

□轻度受损（1级）

□重度受损（3级）

评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30分，0级：

25-30分表示能力完好；

21-24分为轻度受损；

2级：

10-20分为中度受损；

≤9分为重度受损。

附件5

老年人综合能力评估报告（试行）

姓名

性别

联系电话

身份证号

评估时间

评估地点

户籍地

婚姻状况

文化程度

家庭经济困难种类

□特困家庭□低保家庭

□低保边缘家庭

□其他家庭

是否持证残疾人

是，请填写残疾等级

评估结论

日常生活活动能力级认知能力级

综合分析

□0能力完好

生活自理能力0级，认知能力为0级。

□1轻度失能

生活自理能力0级或1级，认知能力1级。

□2中度失能

生活自理能力1级，认知能力2级；

生活自理能力2级，认知能力1级。

□3重度失能

生活自理3级；

认知能力3级；

生活自理能力2级，认知能力2级。

等级变更条款

1.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；

2.重度残疾（残疾等级一、二级，多重残疾）直接评定为重度失能；

3.无法自行翻身、处于昏迷状态或植物人者，直接评定为重度失能；

认定等级

□0能力完好□1轻度失能□2中度失能□3重度失能

照护建议

形

式

□居家养老□养老机构

护理等级

□三级护理：

能力完好；

年龄80周岁以下。

□二级护理：

年龄80～90周岁；

患有慢性病。

□一级护理：

轻度失能。

□特一护理：

中度失能。

□特二护理：

重度失能（指生活自理能力2级、认知能力2级）。

□特三护理：

重度失能（指生活自理3级或认知能力3级）；

昏迷状态或植物人状。

□专需护理:

重度失能；

有异常行为，影响他人日常生活和睡眠，需要专门照护者；

有鼻饲或者留置导尿或者膀胱造瘘或者胃肠道造瘘者；

Ⅲ度以上压疮；

经医生确认可以入住机构的气管切

开者；

由于特殊原因需要专门照护者。

评估人员

评估机构

附件6

平阳县老年人养老服务照护告知书

评估机构评估员于年月

日对老人（身份证）进行老年人能力评估。

经评估，最终评估结论为。

感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！

XXX镇人民政府

我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。

我愿意接受（£

居家养老£

机构养老）养老服务形式。

在居家养老时，我希望得到（£

生活照顾£

康复护理照顾£

精神慰藉服务£

其它服务）服务。

被评估人或代理人签字

年月日

附件7

平阳县老年人能力评估机构备案表

备案编号：

机构基本信息

机构名称

登记性质

□企业□社会组织□事业单位

统一社会

信用代码

经营范围

法人代表

办公地址

联系人

成立时间

评估人员概况

姓名

专业

专兼职

持证情况

职称

无

初级

中级

高级

机构简介

（不超过200字）

过往相关项目介绍

提供养老服务评估的项目（范围、期限）

县民政局备案审核意见（公章）

备案记录

备案时间：

备注：

评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。