医院管理评价实施细则Word文档格式.docx
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1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。
2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业并限期补办手续。
3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。
1、2、3每缺一项不得分。
5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。
查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。
抽查3-5个科室。
现场考核。
抽查5-10位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、以法执业
如发现有卫生技术人员无执业证，发现一个扣1
分，并责成该同志停业。
有违法行医现象，发现1人扣2分。
6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
医院有无针对性开展有关制度、规范、规章的教育活动。
。
如未开展对职工法规教育扣2分。
1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
4
1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。
2、提供医院职能科室情况，重点是主要管理质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。
3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况
1、无医院组织架构模式图扣1分；
领导班子结构不合理，分工不明确扣
0.5分。
2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。
3、无监督机构扣
分，督促不落实扣
1分。
4、无院务公开扣
5、无突发事件预案扣0.5分，有而不落实扣0.5分。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程。
1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。
2、了解院长目标责任制的实施情况。
3、查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。
4、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。
1、无院长目标责任制扣1分。
2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。
院长从事管理时间少于三分之一扣1
分。
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4
查核院领导参加地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。
每人每年不少于20个学时。
（查培训证书、学分证书）
院长不重视质量、安全。
存在隐患扣
2分。
院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训。
发现1人扣2分。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
1、查核院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
2、查核医院有否奖惩制度及实施情况，有记录可查。
1、无科室管理目标责任制扣1分。
2、抓质量、安全措施不到位扣2分。
3、无奖惩制度或不落实扣1分
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。
年度计划有无突出医疗质量和病人安全。
1、医院无中、长期发展规划扣2分
2、年度工作计划未突出医疗质量和病人安全扣2分。
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
5
问卷调查：
1、职工对院领导工作的满意度。
2、职工对本年度工作计划的知晓程度。
3、职工对职代会与院务公开的评价调查。
三种满意度均应达到80%以上为合格，80%以下扣3分。
有一种不达标扣1分。
1、各科室人力资源配置满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
3
查阅资料：
医院有无制订人力资源配置方案。
了解：
①各类卫生技术人员配备情况比例（学历、技术、职称）。
②卫生技术人员占全院总人数≥70%，护理人员占卫技人员数≥50%。
1、无人力资源配置方案扣1分。
2、各类卫生技术人员配备不合理扣1
卫生技术人员比例＜70%，护理人员＜50%扣1分。
2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
2
查阅职能科室主要负责人、临床各科主任的资格认证和职业化管理培训的情况。
每年每人至少培训20学时。
职能科室主任、临床、医技科主任管理培训不达标扣2
3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，聘用的三级医师结构合理。
继续教育制度健全并组织实施。
查资料：
了解卫生技术人员梯队建设状况，继续教育制度落实情况。
①抽查5-8个科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队，确保医疗质量与安全需要。
要求：
主任医师、主治医师、住院医师呈“金字塔”结构（原则上1：
3：
5比例）。
②各一级科室和重点专科主任必须是副主任医师以上人员担任。
③了解卫生技术人员继续教育制度、计划、总结及经费投入。
（以2002年12月28卫生部人事部关于印发《继续医学教育规定（试行）》为依据。
④卫生技术人员继续教育实施情况，如登记学分及考核情况。
各类卫生技术人员结构比例梯队不合理扣1分。
一级科室和重点专科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。
卫生技术人员继续教育无总结和必要经费投入扣1分。
4、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。
参照护理人力资源管理。
不符合要求扣2分。
5、医技人员的学历和专业知识结构合理。
2
了解医技人员的学历、专业知识结构是否合理。
达不到要求扣1分
6、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
2
了解医院2个重点专科建设情况（人员配备、设备配置。
开展诊疗项目等）。
重点专科人员配备不足扣1分。
开展业务基本设备不足或不到位扣1分。
7、学科带头人的专业技术水平领先。
2
三级医院学科带头人应是主任医师、教授。
了解其专业技术水平情况
学科带头人不达标扣2分。
8、实行岗位职务聘任制。
查聘任名册，了解情况。
未开展岗位职务聘任制扣2分。
9、有相应的卫生专业技术人员配置，聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
查资料，了解聘用人员的服务能力。
不符合要求扣1分。
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
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查核医院有无建立以下管理组织：
1、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
2、以上委员会的工作制度、工作职责并执行情况。
（查活动记录、会议记录）
1、标准中必备的5个医疗质量管理组织缺一个（或有名无实）扣2分。
2、其工作职责不到位扣2分。
2、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
10
查核医务科、质控科、门诊办公室、医院感染管理科（办）、护理部工作职责是否明确、有无建立定期、不定期的各种联席（协调）会议制度。
对临床科室、医技科室、药剂科的质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。
医务科、质控科、门诊办公室、医院感染管理科（办）、护理部职责不明或工作不到位有1科不达到扣3分。
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
1、考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
2、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。
发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。
无正确处理总结经验教训及整改措施扣5分，发现医疗事故扣10分。
1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件，灾害事故等）应急预案并组织演练。
查核：
1、医院有突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预案。
（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。
并组织演练。
（模拟演练方案，活动记录）
无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案不完备扣
无组织演练扣3分
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
2、参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录）
参加地市急救系统不力扣5分。
3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。
3、及时处理院内发生突发事件，按预案现场考核。
处理院内发生突发事件不及时扣5分。
1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
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查核医院信息网络建设，是否健全。
能否及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
请提供有关数据说明医院信息系统对医院管理模式的持续改进，工作效率提高的程度并用案例说明。
根据卫生部《医院信息系统基本功能规定》进行检查。
医院未建信息网络不得分，不完善程度适当扣分。
2、医院信息系统满足医院管理和临床工作需要。
1、了解信息系统能否满足医院管理、临床、护理、医技等部门对医院信息的需求信息分析和反馈，应是动态的与时俱进的。
2、医院信息科（中心）应是医院预算编制部门，信息资金投入每年不低于医院年业务收入的0.5%。
信息不能满足管理、临床、护理、医技等部门需要适当扣分。
信息资金投入不到位适当扣分。
3、信息系统运行稳定安全。
3
系统安全、数据备份及安全制度。
是否有网络防毒、黑客入侵检测、管理人员授权机制等。
信息不能达到资源共享适当扣分。
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
查核①医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，严谨的岗位责任、分工合理，职责明确。
②医院有无一切财务收支核算纳入财务科（处）统一管理的制度。
1、无健全工作制度，工作人员分工不合理，职责不明确扣2分。
2、任何科室有违反财务制度扣1分，无相关制度扣1分。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实
要点：
①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。
②收支标准有无制度要求。
③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。
④帐务处理合法，不弄虚作假。
发现弄虚作假不得分。
每违反一个检查要点扣1分，扣完为止。
3、按照《预算法》和财政部门管理预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
查核医院一年前的财务预算、了解是否严格执行预算。
无财务预算，用钱无计划扣2分。
4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
1、查核医院前一年的财务决算、财务分析报告。
2、查医院成本核算工作方案与实施效果。
不符合要求扣2分。
5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
查资料，了解重大项目有无集体讨论、按程序报批。
有无健全的制度、完善的流程。
1、无相关制度扣1
2、重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。
查核医院有无建立奖金分配方案和综合目标考核制度及实施情况。
是否违反卫规财发[2004]410号文。
1、分配方案违反文件规定扣1分。
2、 不按奖金分配方案分配奖金扣1分。
7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
1、查前一年医保管理部门对医院的督查结果。
2、查核有无重大的收费违纪行为记录。
3、有无审理专人管理物价
1、有严重违规收费扣2分。
（允许一定的无意的收费差错率）
2、无专人管理物价扣1分。
8、不得设立帐外帐和“小金库”。
禁止将医务人员的收入直接与科室收入挂钩。
现场考核、深入调查。
了解情况。
1、有帐外帐、“小金库”不得分。
2、如发现将医务人员收入与科室经济挂钩扣2分。
1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣2分。
2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
现场考察
医院门诊、病房建筑布局是否符合规定，服务流程是否合理。
建筑布局达不到要求适当扣分。
3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
医院基建项目有无按法律法规报批。
医院基建项目无审批不得分。
4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
抽查二年前购入大型设备（抽验50万元以上的设备5件）的设备档案建立（可行性论证文件、配置与许可证等完整性）的情况。
购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。
5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。
1、查核有无院领导分管设备管理工作，有无相应管理组织（设备科）。
2、有无健全工作制度和管理制度。
（含采购、保养、维修等）。
无设备科扣1分。
无健全工作管理制度扣1分。
6、加强大中型医疗设备合理应用成本分析。
1、查核抽验3-6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。
了解大中型医疗设备的使用、维修、保养情况。
2、一次性医疗用品的管理是否符合法规要求。
大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣4分。
无大型设备成本分析扣1分。
使用一次性医疗用品有三证、有无过期使用。
一次性医疗用品无专人保管扣1分。
因一次性医疗用品不合格造成医疗事故不得分。
7、后勤保障满足临床工作需要。
向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。
1、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。
2、查核后勤员工的质量安全教育情况。
3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救、转送病人的需要。
4、洗衣房管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。
5、营养食堂为患者提供治疗饮食，品种多样、质量保证，做到饭熟、菜香。
为后勤服务不及时扣1分。
2-5条每一项达不到扣2分。
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；
医务人员及患者对后勤服务满意。
了解职工对医疗设备维修服务满意率和医务人员、患者对后勤服务满意率。
满意率达到90%为合格，在80%以下扣2分。
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
听汇报，查计划、实施方案。
1、了解分管业务院长工作熟悉情况；
2、了解医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况。
1、业务副院长应具备副高级以上卫生技术职称（一级医院可中级以上职称），对医院的业务工作熟悉。
2、医务科、质控科、医院感染管理科（办）、门诊办公室、护理部组织健全，人员配备合理。
有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。
要点1达不到要求扣2分。
要点2达不到要求扣1分。
2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作。
查核有关资料：
要点1、医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
（查会议记录）
2、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。
（查活动记录）
3、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。
要点1达不到扣2分。
要点2、3达不到扣
3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，提高医疗质量。
医务科、质控科、医院感染办、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。
对医疗、护理、医技、输血、药品、病案质量监督、检查不到位，发现问题无整改措施扣2分。
4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
了解科主任抓本科室医疗质量管理工作情况。
如抓质量的方法、措施是否落实到位，发生医疗问题能否及时指导处理。
查活动记录，发现医疗问题有无整改措施。
科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣2分。
5、医疗质量管理实行责任追究制。
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建立医疗质量管理责任追究制，及相应管理制度，实施情况（查记录）
查核有无违反医疗质量管理的处罚规定。
发生医疗事故是否按医疗事故处理办法进行处理和追究当事人责任。
举例说明。
无医疗质量管理责任追究制及相应管理制度扣2分。
发生医疗事故不按医疗事故处理办法处理隐瞒不报者不得分。
不追究当事人责任扣2分。
（三）加强“三基”“三严”培训与管理。
（40分）
1、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
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查阅资料，了解：
1、医院全面质量管理实施方案；
组织实施情况。
2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。
1、无医疗质量管理实施方案扣3分。
2、无监督措施扣3
3、发现问题，不及时整改扣4分。
2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，分级护理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，交接班制度，临床用血审核制度等，有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
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查阅资料、实地考核，抽查2-3个病区，了解医务人员执行：
1、《广东省常见病基本诊疗规范》和《广东省病历书写规范》情况。
2、坚持三级查房制度，各种病例讨论制度、会诊制度等各项制度执行情况。
3、了解门诊、急诊执行首诊负责制、门诊工作制度、急诊管理制度等。
4、输血科了解临床用血审核制度。
各科现场抽查2-3人（查房形式进行），各科抽查2-3份病历了解病历书写是否合格。
1、病区无《诊疗常规》《规范》《病历书写规范》扣5分
2、三级医师查房制度等，不落实，一项扣3分
3、门诊、急诊首诊负责制不落实扣3
4、临床用血审核制度不落实扣3分。
3、加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。
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查资料、现场考核以下重点科室管理情况：
麻醉科、急诊科、感染科、手术室、输血科、手术室、重病监护室、产科供应室等部门。
查各部门职责、规章制度执行情况和工作流程。
重点部门、重要岗位发现一个管理不到位扣4分。
1、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能，基本知识（三基
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