胆管结石合并胆管炎临床路径版Word文档下载推荐.docx

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（2）肝内胆管多发结石（包括：

不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；

或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；

或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；

（3）合并肝外胆管结石。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；

（3）腹部超声；

（4）心电图、胸部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；

（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；

（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。

4.造影剂选择：

碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；

碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：

基本术式为胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石），或加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。

应严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症（合并Oddi括约肌松弛或狭窄者），原则上不行胆管十二指肠吻合术。

3.术中用药：

麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。

4.输血：

根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

（九）术后住院恢复7-9天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、血电解质、肝肾功能。

2.根据患者病情选择：

经T管胆管造影、腹部B超等。

3.术后用药：

抗菌药物、制酸剂、静脉营养（视情况）。

4.各种管道处理：

视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。

5.T管处理（一般原则）：

拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；

T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。

6.康复情况检测：

监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。

7.伤口护理。

（十）出院标准。

1.伤口无感染、引流管拔除。

2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。

3.饮食恢复，无需静脉补液。

4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。

（十一）变异及原因分析。

1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、肝脓肿，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。

3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。

4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

二、胆管结石合并胆管炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胆管结石合并胆管炎（ICD-10:

K80.3）

51.41）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年 

月 

日 

出院日期：

标准住院日：

10-13天

时间

住院第1天

住院第2-3天（术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

●询问病史及体格检查

●完成住院病历和首次病程记录

●开化验单以及检查单

●上级医师查房

●初步确定诊治方案和特殊检查项目

●手术医嘱

●完成术前准备与术前评估及必要的相关科室会诊

●根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案

●住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

●完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

●向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项

●签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

●必要时预约✋C✞

重

点

医

嘱

长期医嘱：

●外科二或三级护理常规

●饮食：

根据患者情况而定

●专科基础用药：

（视情况）

●使用抗菌药物

临时医嘱：

●血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

●凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查

●心电图、胸片

●腹部B超

●根据病情选择：

上腹部C❆和/或MRCP/MR✋、☜RCP（必要时）

●血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）

●普通外科二级护理

临时医嘱

●术前医嘱：

●1✆常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除+胆总管切开取石+❆管引流术◎胆肠吻合术◎肝切除术

●2✆备皮

●3✆药物过敏试验

●4✆术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时

●5✆必要时行肠道准备☎清洁肠道✆

●6✆麻醉前用药

●7✆术前留置胃管和尿管

●术中特殊用药带药

●备血

主要

护理

工作

●入院介绍

●入院评估、制定护理计划

●健康教育

●服药指导

●活动指导

●饮食指导：

◎半流饮食◎糖尿病饮食

●静脉采血

●患者相关检查配合的指导

●心理支持

●夜间巡视

术前禁食禁饮

●术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

●告知患者及家属术前流程及注意事项

●备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等

●术前手术物品准备

●促进睡眠（环境、药物）

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第3-4天（手术当日）

住院第4-5天

（术后第1天）

术前及术中

术后

●送患者入手术室

●麻醉准备，监测生命体征

●手术

●保持各引流管通畅

●解剖标本，送病理检查

●麻醉医师完成麻醉记录

●完成术后首次病程记录

●完成手术记录

●向患者及家属说明手术情况

●观察病情变化

●观察引流量和性状

●检查手术伤口，更换敷料

●分析实验室检查结果

●维持水电解质平衡

●完成常规病程记录

●外科常规护理

●一级护理

●禁食

●液体治疗

●相应治疗（视情况）

●手术前0.5小时使用抗菌药物

●普通外科术后常规护理

●监测生命体征

●记录24小时液体出入量

●常规雾化吸入B♓♎

●❆管引流记量

●胃管接负压瓶吸引记量（酌情）

●腹腔引流管接负压吸引并记量

●尿管接尿袋记尿量

●使用抗菌药物

●监测血糖（视情况）

●必要时使用制酸剂及生长抑素

●吸氧

●术后当天查血常规和血生化

●必要时查血或尿淀粉酶

●明晨查血常规、生化等

●患者既往基础用药（见左列）

●❆管或腹腔引流记量

●肠外营养治疗

●液体治疗及纠正水电解质失衡

●复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）

●更换手术伤口敷料

●根据病情变化施行相关治疗

●术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

禁饮禁食

●指导术前注射麻醉用药后注意事项

●安排陪送患者入手术室

●术后活动：

清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动

●禁食、禁饮

●密切观察患者情况

●疼痛护理、皮肤护理

●生活护理（一级护理）

●管道护理及指导

●记录24小时出入量

●营养支持护理

●心理支持（患者及家属）

●体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

●密切观察患者病情变化

●疼痛护理

●皮肤护理

●康复指导（运动指导）

住院第5-7天

（术后第2-3天）

住院第7-10天

（术后第4-7天）

住院第10-13天

（出院日）

●复查实验室检查

●住院医师完成常规病程记录

●必要时予相关特殊检查

●观察腹部、肠功能恢复情况

●观察引流量和颜色

●根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准

●明确是否符合出院标准

●通知出院处

●通知患者及其家属出院

●完成出院记录、病案首页、出院证明书等

●向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，交待拔除❆管日期（超过术后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等

●出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属

●继续监测生命体征（视情况）

●拔除胃管（视情况）

●拔除尿管（视情况）

●停止镇痛治疗

●肠外营养支持或液体治疗

●肠内营养（视情况）

●其它相关治疗

●复查血常规、生化、肝肾功能等

●二级/三级护理（视情况）

●肛门排气后改流质饮食/半流质饮食

●❆管记量

●拔除腹腔引流管（视情况）

●拔除深静脉留置管（视情况）

●停用抗菌药物（视情况）

●逐步减少或停止肠外营养或液体治疗

●伤口换药（视情况）

●复查血常规、生化等检查

●必要时行胸片、C❆、B超等

出院医嘱：

●出院相关用药如

●❆管道护理

●返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

取半坐或斜坡卧位，指导下床活动

禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食

●遵医嘱拔除胃管、尿管

●观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

●营养支持护理、康复指导、心理支持

●活动：

斜坡卧位或半坐卧位

流质或半流质饮食

●密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况

●生活护理（二/三级护理）

●❆管道、引流管护理及指导

●营养支持护理、康复指导

●出院指导

●办理出院手续

●复诊时间

●作息、饮食、活动

●日常保健

●清洁卫生

●疾病知识及后续治疗

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