北京市XX医院医疗质量管理办法.docx

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北京市XX医院医疗质量管理办法

北京市XX医院文件

XXX〔20XX〕XX号

关于印发北京市XX医院医疗质量

管理办法的通知

各临床科室、行政职能部门：

国家卫生计生委于2016年11月1日起开始施行《医疗质量管理办法》，明确医疗质量管理是医疗管理的核心，为进一步加强我院医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，在贯彻落实《北京市医疗安全管理规范和实施细则》的基础上，医院医疗质量管理委员会制定了《北京市XX医院医疗质量管理办法》，以持续改进医院医疗质量安全。

现将该文件印发给你们，请遵照执行。

附件：

北京市XX医院医疗质量管理办法

20XX年8月24日

附件：

北京市XX医院医疗质量管理办法

第一章总则

第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》、《北京市医疗安全管理规范和实施细则》等有关规定，结合我院实际，制定北京市XX医院医疗质量管理办法（以下简称《办法》）。

第二条本办法适用于医院各科室的医疗质量管理工作。

第三条北京市XX医院医疗质量管理委员会负责《办法》的制定与督导，医务处作为质量管理办公室负责具体工作的组织与实施。

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各科室是医院医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第二章组织管理

第五条医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。

院长是医院医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、医技等部门主要负责人是科室医疗质量管理的第一责任人。

第六条北京市XX医院医疗质量管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员由医疗副院长、XX质量控制中心主任、医疗美容质量控制中心主任担任，委员由医务、护理、院感、科技、网络、设备、总务等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定医务处具体负责日常管理工作。

第七条北京市XX医院医疗质量管理委员会成员名单

主任委员：

副主任委员：

委员：

秘书：

第八条北京市XX医院医疗质量管理委员会主要职责：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医院医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布医院质量管理信息；

（三）制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实北京市卫生计生委等行政管理部门规定的其他内容。

第九条医院各科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

科室医疗质量管理情况和监督检查结果与科室负责人综合考核挂钩；与医务人员医师定期考核、绩效考核挂钩。

第十条科室医疗质量管理工作小组主要职责：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十一条建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，及时更新、补充组织架构，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章管理内容

第十二条医疗质量管理是指遵循医院质量形成的规律和有关法律、法规要求，应用各种科学的管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，合理运用人力、物力、设备和技术等医院管理资源，以保证和提高医疗质量，实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

第十三条严格遵守医疗质量安全核心制度，主要包括：

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

第十四条加强职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和医疗质量管理相关规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业。

医务人员依法取得执业资质，人力资源配备满足临床工作需要，药品、器械、耗材以及医疗技术的临床应用符合国家有关法律法规、规范、标准的要求。

第十七条遵循北京市XX医院临床诊疗指南、临床技术操作规范及国家有关XX专业行业标准和临床路径等要求开展诊疗工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。

临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条建立医疗质量和安全培训体系，牢固树立医疗质量和安全意识，坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，提高全员医疗质量管理水平与改进能力。

第四章持续改进

第二十六条建立健全临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，完善医疗质量管理指标体系，及时收集相关信息，形成医疗质量基础数据。

第二十七条熟练运用医疗质量管理工具（如：

全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等），开展医疗质量管理与自我评价，实现医疗质量管理目标和持续改进工作。

第二十八条加强XX专科服务能力建设，重视多学科协同发展，做好人才梯队培养与临床技术应用，提高专科服务能力与水平。

第二十九条加强单病种与临床路径质量管理与控制工作，建立单病种与临床路径管理的指标体系，制订医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第三十条组织对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

第三十一条定期开展医疗卫生法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

第三十二条建设基于电子病历为核心的医院信息平台，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制工作，信息化建设水平满足医疗质量管理与控制需要。

第三十三条定期收集、评估的医疗质量信息，及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章风险防范

第三十四条建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。

第三十五条落实医疗质量（安全）不良事件采集、记录和报告相关制度，并作持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十六条建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十七条提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。

制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。

完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章监督管理

第三十八条北京市XX医院医疗质量管理委员会负责对全院各科室医疗质量管理情况进行监督检查，并定期公布检查结果。

第三十九条建立医疗质量管理评估标准，医务处负责组建质控检查组对各科室医疗质量管理工作进行双随机检查，各科室应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第四十条建立医疗质量管理与控制信息系统，对全院主要指标信息进行收集、分析和反馈，对医疗质量进行评价。

第四十一条建立医疗质量管理激励机制，对医疗质量管理先进的科室和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十二条建立医疗质量管理情况约谈制度。

对发生重大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的科室负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

七章违规处罚

第四十三条科室下列情形之一的，由医务处责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并对负有直接责任人员，依规给予处分：

（一）科室未开展医疗质量管理工作的；

（二）科室未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法所规定的行为。

第四十四条医务人员在执业活动中，严格遵守《执业医师法》、《护士管理条例》等国家有关法律、法规，如出现下列行为，依法追究其责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法所规定的行为。

第八章附则

第四十五条本《办法》实施标准为《北京市医疗安全管理规范和实施细则》，请各科室结合实际情况细化后执行。

第四十六条本《办法》由北京市XX医院医疗质量管理委员会制定，由医务处根据有关规定负责解释。

第四十七条本《办法》自20XX年10月1日起施行。