护理个案范本.docx

护理个案范本.docx

《护理个案范本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理个案范本.docx（17页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

护理个案范本

护理个案

学生姓名

班级

学号

实习医院

科室

个案名称腮腺肿瘤

指导老师

口腔系

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名

民族籍贯

入院日期时间

院诊断记录

入院方式

性别

宗教

腮腺多形性腺瘤

步行

年龄

婚姻

科室病室

职业文化程度

通知医生时间

时间

从何处入院门诊

床号

住院号

入

二、护理病史

病史简述

【主诉】

发现右侧耳垂肿物

4年余，近

1月增大

【现病史】

4年前发现右耳垂前

1.0cm

直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，

2012年

11月以来

包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，

CT提示：

右腮腺占位，即收入院治疗。

【既往史】

平素健康状态：

一般

曾患疾病：

胆囊炎

传染病史：

否认

疫水接触：

否认

手术外伤史：

子宫全切

重要药物应用史：

否认

过敏史：

否认

输血史：

否认

【个人史】

出生地：

上海

曾居住于/长期居住生活在：

上海

从事何种工作：

无业

嗜烟：

无

嗜酒：

无

冶游史：

无

【婚育史】

已婚：

结婚年龄：

24岁配偶：

体键患有疾病：

无

遗传病史：

无1子，体健

生育史：

妊娠：

3次顺产：

1胎早产：

0胎死产：

0胎流产：

2胎难产急病情：

无

【月经史】

已闭经

【家族史】

父：

已故母：

健在

家族同样疾病史：

无子女及其他：

育有

三、护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养：

牙齿：

正常

口腔黏膜：

完整

营养状况：

良好

嗜好：

无

排泄情况：

大便：

正常

小便：

正常

肢体：

正常

活动方式：

卧床

自理：

全部

活动：

正常

体位：

自主

睡眠/舒适：

正常

个人/家庭：

对疾病的认识：

部分认识

态度：

重视

心理社会：

焦虑

就业状态：

无业

住院顾虑：

无

四、护理体检

生命体征：

T：

36.℃P：

72次/分R：

20次/分BP：

132/87mmHg

意识：

清醒

定向力：

准确

语言表达：

正常

视力：

正常

听力：

正常

呼吸：

正常

皮肤：

完整性：

完整

颜色：

正常

其他：

无

脱水：

无

胃肠道症状：

无特殊

腹部：

软

引流管：

无

造瘘口：

无

肛周：

无异常

五、专科检查

双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。

双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开

口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏

硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于

1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。

六、辅助检查

MRI:

右侧腮腺上极区见一直径1.8cm的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内信号不均匀，T1W1呈周围等信号，中间混杂高信号；T2W1及压脂后呈混杂高信号，周边

见低信号：

增强后，病灶周边呈明显强化。

双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于

1.0cm的淋巴结影。

放射学诊断：

右腮腺上极囊实性占位

七、初步诊断

右侧腮腺区肿物，混合瘤？

八、本次住院要求：

1、希望可以根治此病。

2、希望对本病有一定了解，防止复发可能。

3、希望知道如何预防此类疾病。

九、对疾病认识情况（心理特征）

患者较忧虑，由于对疾病不认识，担心疾病是否能治愈及其严重程度，术后是否会影响日后的正常生活（如进食、吃饭等）。

十、术前观察要点：

1.心理变化：

由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理

2.皮肤观察：

手术区的皮肤清洁，备皮

3.做好药物过敏试验，各类检查（血常规CT等）

4.备血：

以备手术时出血过多时使用

5.术前注意保温，以防感冒

6.术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术

术后观察要点：

1.卧位：

全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物

2.

或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎。

；

局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分泌物、积血、积

液的引流

生命体征：

术后严密观察患者生命体征，术后立即测体温与血压情况，1小时监测血压、

脉搏、呼吸、氧饱和等，如有血压过高遵医嘱给予降压药，氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，

体温过高给予物理降温等措施。

3.伤口观察：

注意伤口的出血，渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质硬，通知医生察看是否血肿。

麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿，保证伤口敷料包扎的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。

4.伤口疼痛的护理：

因手术创伤、加压包扎所致。

若包扎过紧，可适当放松；术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。

给予心理护理，减轻患者焦虑。

必要时，遵医嘱给予止痛剂和镇静剂。

5.皮肤观察：

特别是卧床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，防治压疮。

病情允许情况下每两小时翻身、拍背

6.饮食护理：

术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及咀嚼困难，因此减少进食，告知患者这是暂时的，松开包扎后可逐渐恢复。

在此期间进高热量、高蛋白、无渣不含纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿食刺激性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐。

嘱患者多漱口，保持口腔清洁。

7.面部锻炼：

术后可做鼓气运动，加强面神经的恢复，防止口角歪斜。

责任护士签名：

Ⅱ、护理计划单

（一）护理诊断/问题

（二）预期效果

（三）护理措施（理

（四）效果评价

（列出相关因素）

论依据）

疼痛（与病人心里烦

疾病部位在出院后除

（1）开导患者，使其

患者无明显疼痛

躁不安、疾病部位有

伤口缝线处略微疼痛

对治疗有信心

关）

外，无其他不适。

（2）家人支持，积极

沟通

营养失调（与长期口

患者出院前体重无明

（1）遵医嘱，静脉滴

患者出院前体重无下降

腔疾患难以进食有

显变化

注给予营养类药物

关）

（vitC、vitB等）

（2）营养液流质饮

食

（3）指导高维生素、

高蛋白、高纤维饮食

焦虑（与术前紧张、

患者

2日内焦虑情况

介绍疾病相关知识，

2日后评估患者焦虑减

对该疾病缺乏一定认

减轻

介绍病例成功的效

轻，能积极配合治疗

识有关）

果，积极配合治疗

睡眠形态紊乱（与环

患者

3日内睡眠质量

（1）安排有助于睡

3日后评估患者已无失眠

境改变、焦虑有关）

得到改善

眠的环境

现象，能持续睡眠3小时

（2）减少睡前活动

量，提供促进睡眠的

措施（热水泡脚、睡

前听轻柔的音乐等）

（3）提供心理护理，

减轻焦虑

有皮肤完整性受损的

患者出院前皮肤黏膜

（1）病情允许，每两

无压疮，皮肤无红肿，无

危险（与长期卧床有

完整

小时翻身、拍背、轻

硬结和破损

关）

揉受压部位一次

（2）勤更换床单、被

套，保持床单位清洁，

病衣裤干燥整洁

有感染的危险（与营

患者在院内无感染发

（1）严密监测病人

无伤口感染，体温维持在

养不良导致机体抵抗

生

伤口复原情况

正常水平，白细胞在正常

力下降有关）

（2）遵医嘱静脉滴

范围内

注抗生素类药物

知识缺乏（与对该疾

患者对该疾病有一定

（1）及时做健康宣

患者能了解疾病的发生、

病不能正确认识有

的认知度

教

发展，能更好的配合治疗

关）

（2）及时纠正患者

对该疾病不正确的护

理方法

（3）鼓励患者及家

属多看一些有关此类

疾病的资料

Ⅲ、护理病程记录（动态记录）

日期

时间

护理记录

签

名

（PIO）

学生

老师

2013-

8AM

P1：

焦虑（与术前紧张、对该疾病缺乏一定的

01-12

认识有关）

2012-9AMI1：

介绍疾病有关知识，介绍案例成功的效果，

01-12积极配合治疗

2012-8AMO：

焦虑减轻，能积极配合治疗

01-12

2012-8AMP2：

疼痛，与病人心里烦躁不安、疾病部位有

01-13关）

2012-9AMI1：

开导患者，使其对治疗有信心

01-13

2012-9AMI2：

家人支持，积极沟通

01-13

2012-8AMP3：

营养失调（与长期流质饮食有关）

01-15

2012-9AMI1：

指导高维生素，高蛋白，高纤维饮食

01-15

2012-9AMI2：

营养液流质饮食

01-15

2012-8AMO：

患者出院前无体重下降

01-18

2012-9AMO:

伤口无感染，体温维持在正常水平

01-18

护理小结

患者以“右腮腺区肿物（混合瘤？

）”收治入院。

入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，

行“右腮腺肿物切除术”。

由于患者术后流质饮食，故遵医嘱鼻插管。

鼻饲管的护理：

1、每

日更换交换胶布，每日口腔护理两次。

做口腔护理时观察口腔黏膜的变化，防止口腔真菌感

染等并发症的发生。

2、鼻饲液的选用，可选择混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、

豆浆等，我院可配肠内营养制剂。

3、鼻饲的方法：

多进高热量、高蛋白、高维生素的食物，

勿食刺激性食物，少食多餐。

每次200~300ml，每次时间间隔2-3小时或根据患者需求进食。

鼻饲液的温度应保持在38~40℃，滴速不宜过快或过慢以免引起不适。

长期留置胃管者每日应在鼻腔内滴入少量石蜡油，防止鼻粘膜干燥损伤，每两周至一个月更换一次。

由于鼻插管对病人身心伤害较大，所以在插管前给病人做心理护理，解除紧张恐惧心理，耐心解释鼻饲的目的和方法，并向患者示范如何配合插管，有效与患者沟通，解释鼻饲对疾病康复的重要

性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合。

健康教育

1.多进高热量、高蛋白、高维生素的食物，勿食刺激性食物，少食多餐。

每次200~300ml，

每次时间间隔2-3小时或根据患者需求进食。

鼻饲液的温度应保持在38~40℃，滴速不宜过

快或过慢以免引起不适。

嘱患者多漱口，保持口腔清洁。

2.告知患者注意口腔清洁，预防感染。

遵医嘱服用抗生素，防止伤口感染。

3.保持伤口处清洁干燥，防止感染。

4.应保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，保持健康的生活习惯，禁忌酸辣麻香等刺激性强的食物，注意休息，保证充足的睡眠，进行适量的体育锻炼，以增强身体免疫力。

5.吊颌帽加压使用两周。

6.以后应定期门诊随访：

术后1个月，连续六次；术后3个月，连续三次；术后半年，连续两次。

以后若发现伤口有渗出、肿块等应及时就诊。

实习医院

实习护士签名

日期

带教老师