实验动物使用许可.docx
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实验动物使用许可
实验动物使用许可
申请书
（空白）
申请类型：
原许可证号：
（类型选填：
初次申请，到期延续，增加适用范围，设施改建、扩建或迁移等）
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
年月日
联系人：
联系电话：
受理单位：
受理日期：
年月日
填写说明
1.本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：
普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
2.同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
3.新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4.本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。
（1）所用实验动物来源单位的《实验动物生产许可证》复印件及《实验动物质量合格证》；
（2）实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
（3）其它相关证明材料。
5.用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6.空格不够填写时，可另附加页。
7.本申请书适用于：
到期申请，增加适用范围，设施改建、扩建或迁移等须重新申请的情况。
1.单位基本情况
单位名称：
统一社会信用代码：
单位地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
法定代表人：
身份证号码：
动物设施负责人：
设施地点：
2.申请项目
2.1一般动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目及所用动物品种
设施面积（m2）
2.2特殊动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目及所用动物品种
设施面积（m2）
3.动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
姓名
专业技术职称
所学专业
学历
主要工作
3.2主要仪器设备（或标准物质）
仪器设备（或标准物质）名称
数量
运行情况
3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）
4.实验动物从业人员培训及健康状况信息一览表
从业人员总数（人）
管理人员数
饲养人员数
实验人员人数
从业人员名单
序号
姓名
学历
从事工作
（管理/饲养/实验）
体检时间及结果
实验动物相关业务培训情况
备注
培训班名称
（或主要内容）
培训机构
名称
培训时间（年/月/日）
考试/考核
结果
填表人：
填表日期：
（注：
以上信息务必如实填写，考试、考核结果为：
优良、合格、不合格等）
5.附件资料清单（目录）
（1）《实验动物使用许可证申请书》（原件1式3份）。
（2）工商营业执照或事业单位法人证书（复印件）
（3）管理制度文件（复印件各1份）
实验动物管理组织架构图
实验动物管理委员会和伦理委员会成立文件
实验动物管理委员会和伦理委员会的工作章程（含运行记录表）
实验动物专业技术人员基本信息和职责分工
实验动物从业人员培训制度
实验动物福利保障制度（措施）
实验动物突发事件的应急预案及演练记录表
实验动物工作的安全管理制度（防范措施）
实验动物工作人员的安全保障制度（防护措施）
标准操作规程（SOP）的编制管理规程
（4）标准操作规程（复印件各1份）
实验动物设施运行管理与维护SOP（含操作记录表格）
实验动物设施清洁卫生、消毒SOP（含操作记录表格）
实验动物使用设施、饲料、垫料、饮用水质量控制SOP（含操作记录表格）
人员进出实验动物设施SOP（含进出记录表格）
实验动物进出实验设施SOP（含进出记录表格）
物品进出实验动物设施SOP（含进出记录表格）
实验动物抓取、保定SOP（含操作记录表格）
动物实验SOP（含实验动物标记分组、给药、采血、麻醉、解剖取材操作程序、方法及其记录表格）
实验动物疾病隔离SOP（含操作记录表格）
实验动物安死术SOP（含操作记录表格）
实验动物尸体、废弃物处理SOP（含操作记录表格）
（5）经过相关专业培训（教育）的从业人员名单（1份）及培训（学历）证明材料（复印件1份）
（6）符合规范要求的场地设施图纸和所用场地及其建（构）筑物的合法合规性证明（复印件各1份,要求有签章、日期）。
实验动物场地设施（总体）布局图（复印件1份）
设施所用建筑（分层）平面图（复印件1份）
场地及其建（构）筑物的合法合规性证明（如土地使用权证、产权证、所有权证、租赁合同等）文件（复印件1份）
（7）动物来源单位的《实验动物生产许可证》（复印件1份）及《实验动物质量合格证》（原件，初次申请实验动物使用许可不需提交）
（8）通过资质认定的实验动物质量检测机构出具的实验动物环境及设施检测报告（原件）
特别提示：
以上附件资料，提交原件的，须逐份加盖单位公章、签署日期（要求签字的须有责任人签名）；提交复印件的，应真实、完整、清晰、整洁，逐份注明“此复印件与原件相符”字样（或者文字说明）、日期并加盖单位公章。
实验动物使用许可
申请书
（示范文本）
申请类型：
设施改建 原许可证号：
SCXK桂2014-0001
申请单位（盖章）：
×××研究所
法定代表人（签字）：
张××
申请日期：
××××年×月×日
联系人：
陈××联系电话：
受理单位：
广西科技厅
受理日期：
××××年×月×日
填写说明
1.本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：
普通环境、屏障环境、隔离环境等）。
2.同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
3.新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4.本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。
（1）所用实验动物来源单位的《实验动物生产许可证》复印件及《实验动物质量合格证》；
（2）实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
（3）其它相关证明材料。
5.用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6.空格不够填写时，可另附加页。
7.本申请书适用于：
增加适用范围，到期申请，设施改建、扩建或迁移等须重新申请的情况。
1.单位基本情况
单位名称：
广西×××研究所
统一社会信用代码：
345678
单位地址：
00
联系电话：
077×-×××××××联系人：
李××
法定代表人：
张××身份证号：
动物设施负责人：
杨××
设施地点：
××市××路×号××院内××楼×座×侧××层
2.申请项目
2.1一般动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目及所用动物品种
设施面积（m2）
普通环境
抗肿瘤实验研究：
大鼠、小鼠
抗病毒实验研究：
大鼠、小鼠
免疫实验研究：
大鼠、小鼠
150m2
2.2特殊动物实验设施
设施类别
主要动物实验科目及所用动物品种
设施面积（m2）
屏障环境
1.放射性动物实验：
大鼠
2.感染性动物实验：
小鼠
3.化学毒性动物实验：
小鼠
4.其它（详细说明）
96m2
3.动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
姓名
专业技术职称
所学专业
学历
主要工作
杨××
高级实验师
药理学
本科
管理
唐××
实验师
动物科学
本科
管理、动物实验
李××
实验师
动物科学
本科
动物实验
韦 ×
实验师
实验动物学
中专
动物实验
林××
实验员
卫生检验
中专
动物实验
黄××
实验员
卫生检验
中专
动物实验
3.2主要仪器设备（或标准物质）
仪器设备（或标准物质）名称
数量
运行情况
DKT型离心式空调排风机
5台
正常
普通卧工压力蒸汽灭菌器
1台
正常
大、小鼠饲养笼架
2台
正常
3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）
（一）管理制度文件（复印件各1份）
1.申请单位实验动物管理组织架构图；
2.实验动物管理委员会和伦理委员会成立文件；
3.实验动物管理委员会和伦理委员会的工作章程（含运行记录表）；
4.动物实验专业技术人员基本信息和职责分工；
5.动物实验从业人员培训制度；
6.实验动物福利保障制度（措施）；
7.动物实验突发事件的应急预案及演练记录表；
8.动物实验工作的安全管理制度（防范措施）；
9.动物实验工作人员的安全保障制度（防护措施）；
10.动物实验标准操作规程（SOP）的编制管理制度。
（二）有关标准操作规程（复印件各1份）。
1.实验动物设施运行管理与维护SOP（含操作记录表格）；
2.实验动物设施清洁卫生、消毒SOP（含操作记录表格）；
3.实验动物饲养管理SOP（含操作记录表格）；
4.实验动物设施、饲料、垫料、饮用水质量控制SOP（含操作记录表格）；
5.人员进出实验动物或动物实验设施SOP（含进出记录表格）；
6.实验动物进出实验设施SOP（含进出记录表格）；
7.物品进出实验动物设施SOP（含进出记录表格）；
8.实验动物抓取、保定SOP（含操作记录表格）；
9.动物实验SOP（含实验动物标记分组、给药、采血、麻醉、解剖取材操作程序、方法及其记录表格）；
（1）大鼠抗肿瘤实验SOP
（2）小鼠抗病毒实验SOP
（3）大鼠免疫实验SOP
10.实验动物疾病隔离SOP（含操作记录表格）；
11.实验动物安死术SOP（含操作记录表格）；
12.实验动物尸体、废弃物处理SOP（含操作记录表格）。
4.实验动物从业人员培训及健康状况信息一览表
从业人员总数（人）
管理人员数
饲养人员数
实验人员人数
从业人员名单
序号
姓名
学历
从事工作
（管理/饲养/实验）
体检时间及结果
实验动物相关业务培训情况
备注
培训班名称
（或主要内容）
培训机构
名称
培训时间（年/月/日）
考试/考核
结果
1
张×
本科
管理
2015.06.03无传染性疾病
2016中南实验动物科技交流暨业务培训会
广西科技厅
2016-12-23
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
填表人：
许××填表日期：
2017年3月12日
（注：
以上信息务必如实填写，考试、考核结果为：
优良、合格、不合格等）
5.附件资料清单（目录）
（1）《实验动物使用许可证申请书》（原件1式3份）。
（2）工商营业执照或事业单位法人证书（复印件）
（3）管理制度文件（复印件各1份）
实验动物管理组织架构图
实验动物管理委员会和伦理委员会成立文件
实验动物管理委员会和伦理委员会的工作章程（含运行记录表）
实验动物专业技术人员基本信息和职责分工
实验动物从业人员培训制度
实验动物福利保障制度（措施）
实验动物突发事件的应急预案及演练记录表
实验动物工作的安全管理制度（防范措施）
实验动物工作人员的安全保障制度（防护措施）
标准操作规程（SOP）的编制管理规程
（4）标准操作规程（复印件各1份）
实验动物设施运行管理与维护SOP（含操作记录表格）
实验动物设施清洁卫生、消毒SOP（含操作记录表格）
实验动物使用设施、饲料、垫料、饮用水质量控制SOP（含操作记录表格）
人员进出实验动物设施SOP（含进出记录表格）
实验动物进出实验设施SOP（含进出记录表格）
物品进出实验动物设施SOP（含进出记录表格）
实验动物抓取、保定SOP（含操作记录表格）
动物实验SOP（含实验动物标记分组、给药、采血、麻醉、解剖取材操作程序、方法及其记录表格）；
①大鼠抗肿瘤实验SOP
②小鼠抗病毒实验SOP
③大鼠免疫实验SOP
实验动物疾病隔离SOP（含操作记录表格）
实验动物安死术SOP（含操作记录表格）
实验动物尸体、废弃物处理SOP（含操作记录表格）
（5）经过相关专业培训（教育）的从业人员名单（1份）及培训（学历）证明材料（复印件1份）
（6）符合规范要求的实验动物场地设施（总体）布局图（复印件1份）、所用建筑（分层）平面图（复印件1份）和所用建筑的合法性证明（如产权证、所有权证等）文件（复印件1份）
（7）动物来源单位的《实验动物生产许可证》（复印件）及《实验动物质量合格证》（原件，初次申请实验动物使用许可不需提交）
（8）通过资质认定的实验动物质量检测机构出具的实验动物环境及设施检测报告（原件）
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