循证医学规培大纲知识点.docx

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循证医学规培大纲知识点

1.循证医学:

慎重、准确和明智地应用目前可获取的最正确研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经历，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

2.遵循证据是EBM的核心思想。

循证医学的核心是患者。

3.狭义EBM：

循证临床实践；广义EBM：

包括一切医疗卫生效劳的循证实践。

4.循证临床实践〔EBCP〕三要素：

患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。

5.临床研究作为医学证据〔按研究容分类〕：

a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；

c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。

6.证据的分类：

原始研究证据（观察性研究：

队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：

随机对照实验、非随机同期对照实验、穿插实验、前后对照实验）、二次研究证据（系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究）

8.证据分级〔干预的临床研究〕

一级：

所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：

单个的样本量足够的RCT结果

三级：

设有对照组但未用随机方法分组四级：

无对照的病例观察五级：

临床经历，专家意见

新9级：

系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管实验

9.治疗性研究的设计类型:

系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究〔观察〕、无对照的病例系列、个案报告。

诊断性研究的设计类型：

系统评价、队列研究。

病因研究的设计类型：

系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。

预后研究的设计类型系统评价:

系统评价、队列研究、病例-对照研究。

系统评价是最高级别的证据。

10.需要治疗的病人数〔NumberNeededtoTreat,NNT〕：

指获得〔或防止〕1个事件需要治疗的病人数。

NNT越大，效应值越小

11.循证临床实践的步骤方法:

A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进展评价；D.应用当前最正确证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。

12.临床问题的类型：

治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。

基于主题的学习（系统，以教材为中心，效率低下，缺乏目的性）基于问题的学习〔零散，以学习者为中心，印象深刻，针对性强〕

13.证据来源：

〔1〕原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。

例如医学索引在线〔Medline〕、Embase数据库〔EmbaseDatabase〕、中国生物医学文献数据库〔CBM〕、中国循证医学/Cochrane中心数据库〔CEBM／CCD〕和国立研究注册〔NRR〕等等。

〔2〕经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、等。

例如Cochrane图书馆〔CL〕、循证医学评价〔EBMR〕、循证医学杂志〔EBM〕、国立指南库〔NGC〕、指南〔Guidelines〕等等。

14.查找文献——检索词及其应用：

MeSH：

美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：

textword，实际在文献中出现的词、BooleanOperator〔布尔算子〕

15.PICO：

P:

Patients/Participants患者/人群；I:

Intervention/Exposure

干预/暴露因素；C:

Comparison对照；O:

Outcome结果。

16.评价过程——三个问题：

①值得看研究结果吗〔可靠性〕？

②如果是，那么研究结果是什么〔效应值及其准确度〕？

③这些结果适合于你的病人吗？

18.关于偏倚:

概念：

是指由或可控制的因素使研究结果或推论系统的偏离了真实情况的误差。

偏倚的类型：

选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。

发表偏倚：

指有“统计学意义〞的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。

如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸张效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。

①偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；

②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同

③偏倚可能夸张或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度

19.作为病因的标准：

①暴露在前，结果在后；②有量效关系；

③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；⑤生物学解释。

20.系统评价的概念:

指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原那么和方法，筛选出符合质量标准的文献，进展定性或定量合成（Meta-分析〕，得出综合可靠的结论。

21.Meta-分析的概念：

通过综合多个目的一样且相互独立的研究结果，以提供量化结果来答复根据临床情况提出的研究问题，这是目前进展系统评价的一种研究手段和方法。

22.为什么做系统评价？

意义：

①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta分析，有综合的结果。

②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。

③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索

23.国际Cochrane协作网:

制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价,采用GRADE的方法评价方法学质量。

Cochrane系统评价特点：

国际性的非盈利机构，减少有关的利益冲突。

专业制作、保存、传播系统评价。

多学科协作完成。

统一的制作程序和标准。

定期更新。

具有权威性，被广泛应用。

24.临床证据、临床资源的共同点：

1.根据PICO原那么清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次清楚，及时更新。

25.评价证据：

1.证据的部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：

效应性、准确性；3.临床适用性。

26.意向性治疗分析ITT：

是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终承受研究最初分配给他的治疗。

27.病因研究的评价：

1.研究开场时，试验组和对照组是否具有相似的预后？

①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？

在分析中是否进展了校正？

②如果该研究为病例-对照研究，那么两组人群的暴露因素的测定方法是否一样？

2.研究开场后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？

①两组对于结局的测量方法是否一致？

是否采取了盲法？

②是否有足够的对象完成了随访？

28.诊断研究的评价：

诊断性试验结果是否真实？

1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？

与临床实际相似吗？

2.诊断试验是否与金标准进展了独立的盲法比拟？

3.是否每个被检者都经过金标准检查？

29.预后因素包括：

1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。

常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局

30.预后研究的评价：

预后性研究结果是否真实：

1.样本人群是否具有代表性？

2.观察样本是否具有同质性？

3.随访的病例数是否完全？

4.终点判断是否客观？

有无偏移？

31.临床实践指南的定义：

系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对的特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健效劳。

临实践指南的制定过程：

1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进展评审；6.发表与执行；7.周期性地回忆和更新指南。

临床实践指南评价：

AGREE通过6个方面〔指南的围和目的，利益相关者的参与度，指南开发的严格性，表述明确的清晰程度，指南的可应用性，编辑工作的独立性〕共23个条目进展评分。

32.各种指标：

危险度：

结局事件的发生概率。

相对危险度〔RR〕：

病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反响的发生率之比。

比值比〔OR〕：

病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。

归因危险度〔AR〕：

病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，说明这一局部患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。

可信区间〔CI〕：

判断所设计的临床观察指标的真实围，常计算95%可信区间。

准确度：

可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小那么准确度越高。

事件发生率：

药物不良反响率、发病率、患病率等。

试验组事件发生率〔EER〕对照组事件发生率〔CER〕

绝对危险度增加率〔ARI〕：

试验组对药物不良反响或严重事件发生率的绝对差值。

相对危险度增加率〔RRI〕：

出现一例不良反响需要处理的病例数〔NNH〕：

一定的时间，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反响需要处理的病例数。

诊断实验：

敏感度〔Sen〕：

标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。

特异度〔Spe〕:

指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。

准确度Acc：

诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。

阳性预测值+PV：

诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。

阴性预测值-PV：

诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。

患病率Prev：

特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。

似然比LR：

诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。

阳性似然比+LR：

出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。

阴性似然比-LR：

假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病时机之比。

中位生存时间：

研究中50%患者死亡所需随访的时间。

生存率：

从疾病临床过程的某一点开场，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。

33.ROC曲线：

又称受试者工作曲线，以实验的敏感度〔真阳性率〕为纵坐标，而以1-特异度〔假阳性率〕为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。

34.方法学质量评估：

随机化、隐藏、盲法、退出实验和失访、意向治疗分析。

35.失效平安数：

通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效平安数来估计发表偏倚的大小。

失效平安数越大，说明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

36.敏感性分析：

通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效平安数来估计发表偏倚的大小。

失效平安数越大，说明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。

37.本钱-效益分析：

将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进展比拟。

38.盲法：

为防止研究在设计、资料收集或分析阶段出现信息偏倚，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，使研究结果更加真实、可靠。

39.Cochrane图书馆包含的容：

系统评价资料库、疗效评价文摘库、临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库、系统评价方法学数据库、Cochrane协作网信息。

40.决策树分析的步骤：

1明确决策问题，确定备选决策方案。

2用别个列出所有可能的发生的时机事件及最终结局，通过决策结、时机结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。

3明确各种结局可能出现的概率4对最终临床结局用是以的效用值赋值。

5计算每一种备选决策方案的质量调整生命年〔QALY〕期望值，从各种备选方案的比拟中，选择期望值最高的备选方案为最正确决策方案。

6应用敏感性试验对决策分析的结论进展测试。

41.4S模型：

即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统。

42．漏斗图：

一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，假设资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。

1、最正确证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。

2、本钱－效果分析的表示方法包括本钱效果C/E比或增量效率ΔC/ΔE比。

3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年QALY和伤残调整寿命年DALY。

4、根据不良反响与药物的剂量的关系，将药物不良反响分为A型和B型。

5、获得最正确证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、对照、盲法

6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间〔95%CI，confidenceinterval〕来表示，可信区间越小，那么可信度就越接近真值。

7、卫生技术评估的容包括：

平安性、有效性、经济学特性、社会适应性。

8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。

9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价，随机对照实验，队列研究，病例对照研究。

10、循证医学中诊断性试验常用的指标：

敏感度、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值。

教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。

教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。