口腔内科典型病例分析报告1118010007docx.docx

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口腔内科典型病例分析报告1118010007docx

实用标准

口腔内科典型病例分析

病例1

患者，男，17岁，学生。

刷牙时牙龈出血2年。

2年前开始患者每日刷牙时发

生牙龈少量出血，未曾治疗。

近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙

龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：

无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：

无特殊嗜好，每日刷牙两次。

家族史：

家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：

口腔中戴有固定矫治器，软垢（+），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光

亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度

4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：

血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。

诊断：

青春期龈炎

诊断依据：

1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

文档

实用标准

3.牙龈乳头球状增生

4.X线片正常。

治疗：

1.口腔卫生宣教

2.进行牙周基础治疗

3.定期复查复治

4.手术治疗

病例2

患者男42岁

主诉：

牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：

两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，

经口服“消炎药”后症状缓解。

近两周来，后牙遇冷热痛。

无自发痛、夜间痛。

否认全身疾病及家族史。

检查：

全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。

牙石（+++），牙周袋3～

4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。

下前牙松动Ⅱ度。

X

线片显示：

全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：

广泛型中度慢性牙周炎

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实用标准

牙龈退缩伴牙本质过敏

诊断依据：

牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红

肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石（+++），牙周袋3～4mm，探诊出血，

可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度。

X线片显示：

全口

牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

治疗方案

1全口龈上洁治

2全口龈下刮治

3药物治疗

4下前牙松牙固定

5定期复查

6口腔卫生宣教病例3

患者，男，56岁

主诉：

左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

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实用标准

病史：

前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛，但

仍可入睡。

次日晨起刷牙时遇冷水不适，而且不能碰，牙龈出血，胀痛时牙齿

咬紧疼痛缓解。

检查：

36近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。

35、36之间龈乳头明显发红、

肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。

25可见楔形牙尖。

冷试验

（+），35远中龈袋4mm，36近中龈袋4mm，探诊出血，叩（+）

X光片：

35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。

试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。

病例4

患者，女，43岁，职员。

病史：

右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。

服止痛药无效，遂来诊。

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实用标准

既往史：

无慢性系统疾病。

2年前因刷

牙出血做过洁治。

个人史：

每日刷牙2次，无烟酒嗜好，

月经史正常。

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实用标准

家族史：

家人无类似病史。

口腔检查：

全口牙石（++），牙龈红

肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。

16近中牙周代宽深，约10mm，颊侧

及近中根分叉病变Ⅰ度，冷试（+++），轻度叩痛，松动Ⅰ度。

咬合关系正常。

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实用标准

辅助检查：

全口根尖片示牙槽骨水平吸

收至根长1/2，16近中颊根牙槽骨吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特

点？

病例5

赵某,女性,25岁。

主诉：

口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

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实用标准

病史：

患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消

炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现,时间较短,很快出现溃疡,疼痛较重,

影响进食与说话,曾自行涂布"溃疡散",未见好转,遂来院就诊。

患者曾有口内起溃

疡病史,偶尔发生,每次只起1个溃疡,并且可很快自行愈合。

既往史:

无传染病史及其他特殊病史。

口内检查:

左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等

的溃疡,较小者约0.1cm×O.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cm×O.7cm,表面

有伪膜,周围粘膜充血明显。

全口牙石（十）,牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊

易出血，松动（-）。

实验室检查:

刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞

和核内嗜酸性包涵体。

病例6

尤某,男,27岁。

主诉：

因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

病史：

患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病,给予复方新诺明,服

药1天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。

面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。

几年前患者也因感冒服药出现过类似症状,但症状较轻未引起注意。

既往史:

无结核、肝炎等传染病史。

曾做阑尾切除术。

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实用标准

个人史:

有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查:

患者精神尚可。

舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,

周围粘膜充血。

口腔中唾液较多。

唇部有黑紫色血痂,疼痛剧烈,咽部充血。

可触

及双下颌淋巴结。

面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。

化验白细胞11.4

X109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.08,单核细胞0.03,嗜酸粒细胞0.06。

可

疑药物斑贴试验（+）。

诊断是什么?

有哪些诊断依据?

病例7

严某,男,41岁。

主诉：

口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

病史：

10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37.2℃,服用

消炎药（药名不详）、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛,随即出现口腔粘

膜大面积溃烂,眼睛充血,小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼

痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史:

患者无过敏史,亦无经常服药史。

患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:

有烟酒嗜好,因工作紧张经常熬夜

检查:

患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多,形

成灰白色伪膜,张口受限,口腔中唾液较多,不敢吞咽,不敢刷牙,软垢较多,口臭。

咽

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实用标准

部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大,压痛。

眼结膜充血,眼角糜烂。

全身皮肤为广泛

性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。

尼氏征阳性。

阴囊出现溃荡。

化验血常规:

白细胞12.5X109/L,分类中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.2,嗜酸性粒

细胞0.080

思考问题

1.患者所患何病?

诊断依据是什么?

2.应与哪些疾病相鉴别?

3.治疗原则怎样?

本病例思考

1.常见的引起过敏反应的药物有哪些?

中药会引起过敏反应吗?

2.药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应?

3.如何预防

病例8

（一）病例摘要

胥某,男,44岁。

主诉：

因上腭疼痛3天来就诊。

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实用标准

现病史：

5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科

镶牙。

常规制作上颌可摘局部义齿,3天前戴牙后患者无不适主诉。

自述戴牙后

半天上颌粘膜烧灼痛,随后起水疱,破裂后疼痛。

同时伴有头痛、四肢无力等症状。

将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症

状。

患者未曾镶过活动假牙。

既往史:

对花粉、青霉素过敏。

患有Ⅱ型糖尿病。

个人史:

无烟酒等不良嗜好。

检查:

11、12、15、23、24唇（颊）、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,

全口余牙卫生较好,口内其他部位粘膜未见异常。

双下颌淋巴结轻度肿大,活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:

停戴上颌局部义齿,给予0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜喷

剂、溃疡散,两周后充血面恢复正常。

重新取印模,改用铸造金属支架义齿材料重

新制作。

更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

思考问题

1.诊断及其依据是什么,如何治疗?

2.如何验证诊断?

3.应与哪种病相鉴别?

本病例思考

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实用标准

1.诊断要点是什么?

2.治疗原则是什么?

病例9

向某,女,13岁。

主诉：

因右后下牙疼痛,夜间加剧2天来就诊,治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞,进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛,因学习紧张一直未治

疗。

两天前开始出现自发痛,伴有夜间疼,遂来就诊。

患儿面部无肿胀,张口正常。

检查36牙合面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊

（一）,松动

（一）,牙龈无红肿及瘘

管,冷试极敏感。

治疗:

36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻,牙胶暂封。

次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧,遂来复诊。

既往史:

有青霉素过敏史。

个人史:

足月顺产。

喜食肉食,厌食蔬菜。

检查:

患者右侧面部肿胀、发红,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显,按

之较韧,触之无痛。

36暂封物在,叩诊（—）,牙龈（—）。

未触及双下颌淋巴结,体温

正常。

治疗及结果:

立即去除36暂封棉捻,生理盐水反复清洗,改用丁香油棉捻封根管。

两天后症状完全缓解,不留痕迹,进行常规根管充填。

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实用标准

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

3.发病的原因是什么？

本病例思考

1.严重血管神经性水肿会出现那些症状？

2.引起血管神经性水肿的可能因素有哪些？

病例10

患者，女，21岁，学生。

刷牙时牙龈少量出血1年，出血可以自行止住。

认为

是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近1周出血加重，故

来我院就诊

既往史：

否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：

无特殊嗜好。

每日刷牙两次，横刷法

家族史：

父母身体健康

口腔检查：

口腔卫生不良，牙石（+），牙面沉积大量软垢。

牙龈成暗红色，牙

龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度3mm，

未探及附着丧失。

松动（-）叩痛（-），咬合关系正常。

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实用标准

辅助检查：

血象检查正常，X线片显示牙槽骨正常

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例11

患者，男，30岁，工人。

牙龈增生2年，有癫痫病史10年，以前发作频繁，

近年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近2年发现牙龈过长，

牙齿变斜。

故来就诊。

既往史：

无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史

10年。

个人史：

不吸烟，不饮酒。

每日刷牙1次

家族史：

父母身体健康。

口腔检查：

前牙唇侧牙龈边缘和牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙冠

1/3~1/2，未累及附着龈。

牙石（+），牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊少

量出血。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例12

赵某,女性,40岁。

发现舌背发红,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。

患者半个

月前开始觉口腔干燥,有烧灼感,并且发现舌背发红,没有味觉,曾在当地医院就诊,

并服用抗生素治疗,未觉好转,反倒觉得病情加重。

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实用标准

既往史:

无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1

个月,具体药名不详。

口内检查:

舌背中央部丝状乳头消失,表面光滑,粘膜充血明显,舌背两侧丝状乳头

增生,舌苔变厚,与中央病损界限明显。

两颊粘膜广泛充血,口内唾液量较少,粘膜

表面干燥。

实验室检查:

KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌。

血常规检

查未见异常

思考问题

1.诊断是什么?

有哪些诊断依据?

2.舌面光滑主要见于何种疾病?

主要的鉴别诊断依据是什么?

3.治疗原则是什么?

病例13

吕某，女性，4岁。

口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。

患儿3

天前觉咽喉部疼痛，有低烧，体温37.3°C，认为是“感冒”，曾到某医院就诊，

并服用抗“感冒”药，具体用药不详。

随后在咽部、两颊等处出现溃疡，同时手

及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。

因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就

诊。

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实用标准

口内检查：

咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0.1cm×0.2cm溃疡，表

面有伪膜，周围黏膜充血口外检查：

手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cm×

0.3cm水疱，周围有红晕实验室检查：

白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨

奇病毒。

诊断是什么?

有哪些诊断依据?

姚某，男性，65岁。

右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。

患者3天

前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。

随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。

患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来

就诊。

既往史：

无传染病史及其他特殊病史。

口外检查：

右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，疱与疱不相连，

其中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。

口内检查：

右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cm×0.5cm形状不

规则溃疡，并有数个约0.3cm×0.2cm的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏

膜充血水肿。

实验室检查：

刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和

核内嗜酸性包涵体。

诊断是什么?

有哪些诊断依据?

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实用标准

病例15

李某，男，32岁，公司职员。

因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。

8年

来，患者反复出现口腔溃疡。

初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发

作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿

胀疼痛，甚感痛苦。

曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，

并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段

时间，效果不佳。

每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

既往史：

消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。

无其他慢性病史。

个人史：

偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：

腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多

直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌

下淋巴结肿大并有轻度压痛。

体温37.2℃

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

病例16

李某，男性，10岁。

因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。

患儿一周前因感冒突

然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。

4天前口腔内开始出

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实用标准

现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛

明显，影响进食与说话，遂来就诊。

患儿无溃疡反复发作史。

既往史：

无其他传染病史及其他特殊病史。

口内检查：

硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较

小者0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，

周围黏膜充血明显。

牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。

下唇唇红部与口

周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结

痂实验室检查：

刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜

酸性包涵体。

诊断及依据是什么?

病例17

孙某，女性，57岁，职员。

因左下后牙自发性阵痛3天前来就诊。

患者近2年

来，左下后牙有遇冷热、酸甜敏感史及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因

的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放射，

夜间尤为严重，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。

且无法明确指出具体疼痛部位。

1天前在一家医院以36急性牙髓炎做开髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，

反觉有所加重，遂前来就诊。

临床检查发现35远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，

牙齿不松动，温度测试冷试极敏感。

牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增

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实用标准

高。

6近中邻面深龋，已从牙合面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，

X片显示36根尖部骨质密度降低。

1.应如何作出诊断和鉴别诊断？

2.你遇到此种情况应如何处置？

3.治疗原则是什么？

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