法律援助申请表.docx

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法律援助申请表

法律援助申请表

编号：

（杭西非）援申字[]第号

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

户籍所在地

实际居住地

住宅电话

邮政编码

工作单位

职业、职务

通讯地址

办公电话

文化程度

文盲□小学□中学□大专以上□

身体状况

健康□残疾□严重残疾□

人群类别

残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□

妇女□一般贫困者□其他□

申请人在申请事项中的法律地位

民事（行政、仲裁）：

原告□被告□第三人□

刑事：

自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□

被害人近亲属□其他□

申请法律

援助方式

刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□

行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□

申请法律

援助案由

婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□

劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他□

申请事项

法律状态

尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□

二审□重审□再审□）仲裁中□调解中□

行政处理中□行政复议中□投诉无答复□

申请人家庭

基本经济情况

无收入职业收入（含退休金）

救济金其他收入

申请法律援助的案情理由

概述

承诺

申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。

申请人：

年月日

法律援助申请审批表

编号：

（杭西）非申援字[]第号

—————————————————————————————

申请人：

性别：

本地/外来：

农/居：

学历：

人群类别：

免法律服务费：

户籍所在地：

联系电话：

工作单位：

职业：

通讯地址：

邮政编码：

身份证号码：

代理人：

身份证号码：

联系电话：

联系地址：

邮政编码：

援助事项：

援助方式：

非诉讼代理

申请人法律地位：

申请人

援助事项状态：

未进入诉讼程序

—————————————————————————————

申请理由：

因经济困难请不起律师，申请人又不懂法律。

申请人：

年月日

—————————————————————————————

法律援助工作站初审意见：

签名：

年月日

中心审批意见：

签名：

年月日

给予法律援助决定书

编号：

（杭西）非援决字[]第号

XXXX:

你于2006年10月11日向本中心提出工伤赔偿的法律援助申请，经审查，符合法律援助条件，决定给予法律援助。

请你收到决定后及时与承办单位及承办人办理相关手续。

西湖区法律援助中心

年月日

附：

1、免法律援助服务费；

2、法律援助工作征询意见表1份（请受援人于案结后15日内交援助中心）；

3、法律援助承办单位：

西湖区法律援助中心

地址：

浙大路9号

邮编：

310013负责人：

徐至淮电话：

87968548

承办人：

电话：

温馨提示：

各位受援人：

当你获得法律援助后，可以据此向法院申请缓、减、免诉讼费的司法救助，同意与否由相关法院决定。

法律援助指派通知书

编号：

（杭西）非援指字[]第号

法律援助工作站：

根据法律援助的有关规定，本中心决定关于

一案提供法律援助。

现将该案指派给你们，请收到本通知书之后，及时与受援人联系，办妥相关手续。

特此通知

西湖区法律援助中心

年月日

附：

1、本案督查区法律援助中心；

2、法律援助类型：

非诉讼代理；

3、受援人现住址：

邮编：

电话：

4、西湖区法律援助中心联系电话：

87968548

地址：

浙大路9号

法律援助案件办理、结案报告

编号：

（杭西）非援指字[]第号

承办单位

承办人

案由

受援人

指派日期

开庭时期

结案时期

审理机关

审级

案号

援助形式

非诉讼代理

工作内容

完成时间

签名盖章

其他需说明的情况

代书

会见

阅卷

出庭

提供辩护/代理词

调解

调查

结案形式

口撤诉口裁判口调解口终止援助口其他

案件结论

口全部采纳口部分采纳口未采纳口胜诉口败诉

挽回损失

受援人评价

口满意口较满意口不满意

受援助人签名

授权委托书

委托人：

性别：

出生年月：

民族：

户籍所在地：

联系电话：

代理人：

西湖区法律援助中心法律援助工作站

通讯地址：

浙大路9号

邮编：

310013联系电话：

87968548

委托人因一案获得法律援助，现根据法律规定，特委托西湖区法律援助中心指派法律援助工作站为

案件提供法律援助服务，本委托书有效期自即日起至本案本审终结时止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。

委托权限：

非诉讼代理

委托人：

代理人：

年月日

注：

本委托书一式三份，委托人、代理人各执一份，交案件办理机构一份。

法律援助工作征询意见表

为更好地履行法律援助义务，做好法律援助工作，最大限度地维护受援人的合法权益，就法律援助工作提出您的宝贵意见和建议，请您在法律援助案件案结后填写此表，并于15日内将此表交（寄）回西湖区法律援助中心

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受援人姓名：

案别：

提供法律援助单位：

西湖区法律援助中心法律援助工作站

承办人：

提供法律援助人员工作情况：

对案情了解情况：

口详细口一般口较少

工作准备情况：

口充分口一般口未准备

按时出庭：

口有口无

私自收费情况：

口有口无

其他违纪情况：

口有口无

律师意见采纳度：

口全部采纳口部分采纳口未采纳

受援人满意程度：

口满意口较满意口较差

意见和建议：

西湖区法律援助中心

年月日

地址：

浙大路9号邮编：

310013联系电话：

87968548

经济困难证明

申请法律援助，由申请人户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处如实填写以下内容并盖章，如弄虚作假，将被追究责任。

申请人

性别

农/居

出生年月

户籍所在地

月收入

家庭成员

性别

农/居

出生年月

与申请人关系

月收入

家庭月平均收入

当地最低生活保障线标准

当地法律援助困难标准

低保线1.5倍

其他需说明的特殊情况

填表人

联系电话

单位：

年月日

委托合同

甲方：

电话：

地址：

邮政编码：

乙方：

XX法律援助工作站电话：

地址：

邮政编码：

甲方就一案与乙方达成法律援助服务协议如下：

一、乙方指派法律工作者（律师）为甲方提供民事诉讼代理的法律服务。

二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的代理人因故中途不能执行职务时，由乙方另行指派。

三、甲方必须真实地向代理人叙述案情事实，提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤消甲方受助资格，终止委托。

四、甲方委托乙方权限为：

一般诉讼代理

五、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解、撤销诉讼或终止援助时止）。

甲方：

乙方：

XX法律援助工作站

代理人：

主任：

法定代理人：

承办人：

2007年月日

注：

本协议一式二份，由受援人、法律援助机构各执一份

杭州市法律援助送达回证

（杭州市法律援助中心）

案号

仲援决字[2006]第01号

案由

工伤赔偿

收件人

李伟丰

送达地

杭州市法律援助中心

送达文件

签发人

送达人

收到日期

收件人签名或盖章

给予法律援助决定书

一二三

二三四

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

年月日时

备注