胃食管反流病和食管癌.docx

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胃食管反流病和食管癌

胃食管反流病和食管癌

一、胃食管反流病（GERO,gastroesophageal,reflexdisease）胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。

临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病，我国发病率低于西方国家。

（一）病因

胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。

1.食管抗反流屏障

（1）LES和LES压：

LES是食管末端3~4cm长的环形括约肌，正常人静息时此括约肌压力（LES压）为10~30mmHg为一高压带，防止胃内容物进入食管。

食物、药物如钙通通阻带剂，地西泮等、腹内压增高、胃内压增高均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。

（2）一过性LES松弛，TIFSR（transitloweresophagealsphincterrelaxation）是引起胃食管反流的主要原因。

（3）裂孔疝，可因加重返流并降低食管对酸的清除致病。

2.食管酸清除正常情况下，容量清除是食管廓清的主要方式，如反流物反流，则刺激食管引起继发蠕动，减少食管内酸性物质容量。

3.食管粘膜防御食管粘膜对反流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗力。

4.胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。

（二）临床表现

1.烧心和反酸烧心是指胸骨后剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。

常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重。

反酸常伴有烧心。

2.吞咽困难和吞咽痛食管功能紊乱引起者，呈间歇性；食管狭窄引起者、持续加重。

严重食管炎或食管溃疡伴吞咽疼痛。

3.胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。

4.其他癔球症（定义考生要牢记，名词解释），咽喉炎、声嘶。

反流物吸入气管，肺可反复发生肺炎。

（三）并发症

1.上消化道出血可有呕血和（或）黑粪，每日出血超过50ml，可出现黑便。

2.食管狭窄是严重食管炎表现，纤维组织增生，瘢痕狭窄，严重影响功能。

3.Barrett食管（重要的名词解释）在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。

Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30~50倍。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断应基于：

有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现。

内镜为诊断反流性食管类最准确方法（内镜检查的分级标准考生要记忆）；过多胃食管反流的客观证据。

2.鉴别：

其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性溃疡，消化不良，胆道疾病，食管动力疾病等。

（五）治疗

1.一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15~20cm，以患者感觉舒适为度。

睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。

少食使LES压降低的食物。

2.药物治疗

（1）H2受体拮抗剂：

如西米替丁，雷尼替丁等。

能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。

（2）促胃肠动力药。

增加LES压力，改善食管蠕动，促进胃排空。

（3）质子泵抑制剂。

如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。

（4）抗酸药。

仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

3.抗反流手术治疗，手术指征考生要牢记。

4.并发症的治疗

（1）食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。

（2）Barrett食管，积极药物治疗基础病变是预防Barrett发生和进展的重要措施。

二、食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophagus）是常见的恶性肿瘤。

食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。

（一）病因：

1.饮食因素与食管慢性刺激一般认为食物粗糙、质硬，进食过烫、过快，饮用浓茶、烈酒，摄食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸烟等可能和食管癌的发生有关。

缺乏营养、动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜与水果等，维生素A、C、E、核黄素、烟酸摄入不足也有利于食管癌的发生。

某些食管病变如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。

2.亚硝胺及其前体亚硝胺是已被公认的一种化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等普遍存在于食管癌高发区人民的食物、饮水中。

这些前体在胃内酸性条件下，合成亚硝基化合物，成为体内亚硝胺的主要来源，特别是在维生素C摄入不足情况下，因这种维生素具有抗氧化作用而可阻断亚硝胺合成，故更有利于体内亚硝胺的积聚。

另一方面，当地居民喜食霉变食物，如酸菜、萝卜干、豆酱、薯干、玉米面等，食物中的真菌如串珠镰刀菌等可使上述前体转化为亚硝胺，且已检出酸菜等酶变食物中含有苯并芘、多环芳香烃、Roussin红甲酯等，均已证实为致癌物。

真菌还能分解食物的蛋白质而增加二级铵含量，从而提供更多前体来合成亚硝胺。

3.微量元素食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴、锰等微量元素含量偏低，调查证明食管癌高发区土壤缺钼，已受到更多重视，因为钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，缺钼时植物中硝酸盐积聚，则可增加食物中的亚硝胺前体；此外，由于铜对钼有生理拮抗作用，如果铜和钼的比例增高，则可使缺钼的影响更明显。

另据食管癌高发区居民头发硒含量调查，发现明显低于低发区，认为硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌物代谢，从而有抑癌作用，硒缺乏可为食管癌发病条件之一。

研究还发现缺锌引起食管上皮角化，可增加亚硝胺致癌的发生率。

4.遗传因素本病有阳性家族史者达27％～61％。

这种家族聚集现象除上述环境因素外，遗传易感性问题已引起重视。

遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。

（二）病理食管鳞状上皮细胞增生和食管癌的关系密切。

食管癌的发生由基底层开始，上皮细胞增生或不典型增生可进而发展为原位癌。

食管癌高发区食管上皮增生的发生率高，食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌前病变。

食管癌的发生部位以中段为最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌肿由胃贲门癌延伸所致，常和食管下段原位癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。

1.病理分期据1976年全国食管癌防治会议制订的临床病理分期标准，食管癌分为早、中、晚三期。

早期指癌病变大小在3cm以下，范围仅限于粘膜或粘膜下层；其中仅限粘膜层的原位癌称为0期，已侵及粘膜下层者为I期。

中期病变长度在3～5cm，已涉及肌层或局部有淋巴结转移；其中又可分为Ⅱ期与Ⅲ期，Ⅱ期指病变侵犯肌层，但无局部淋巴结转移，Ⅲ期系病变侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移。

晚期病变在5cm以上，有远处转移，又称为Ⅳ期。

2.病理形态早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：

①隐伏型：

是食管癌的最早期发现，仅见食管局部粘膜光泽较差，稍呈潮红，或伴细颗粒状，本型多经脱落细胞学普查发现，易在食管镜检查中被遗漏；②糜烂型：

粘膜有局部糜烂，边缘清楚，呈不规则地图样，糜烂面红色，有细颗粒状；③斑块型：

粘膜有色泽灰白的局部扁平隆起，有时伴随糜烂；④乳头型：

病变呈结节、乳头或息肉状。

以上各型以②与③型为较多见。

中晚期食管癌的病理形态也分为四型：

①髓质型癌瘤呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，切面色灰白如脑髓，可伴有溃疡，本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型：

癌瘤呈圆形或椭圆形，向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；③溃疡型：

主要为较深的溃疡，边缘稍隆起，多不引起食管梗阻；④缩窄型：

癌瘤呈环形生长，质硬，涉及食管全周径，引起食管梗阻。

3.组织学分类绝大多数为鳞状细胞癌，此外少数为腺癌，来自Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮。

另有少数为恶性程度很高的未分化癌。

4.扩散与转移食管癌的食管壁内扩散极常见，系通过粘膜下层淋巴管，主要纵行向上下扩散，达到距原发癌灶数厘米以外或更远的范围，可被误认为多中心癌。

也可通过局部淋巴管或血管扩散至肌层。

由于食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官，如喉、气管、支气管、肺门、纵隔、心包、胸膜、膈、贲门和脊柱等处。

经淋巴管转移多累及左锁骨上淋巴结。

晚期可血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑等处。

（三）临床表现（重要考点）

1.进行性吞咽困难吞咽困难是本病的早期症状。

起初仅在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，并不影响进食，有时呈间歇性。

此后出现进行性咽下困难，每当进食即感咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，过程一般在半年左右。

多数病人可以明确指出咽下困难在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。

2.吞咽疼痛在咽下困难的同时，进食可引起胸骨后灼痛、钝痛，特别在摄入过热或酸性食物后更为明显，片刻自行缓解，系因癌肿糜烂、溃疡或近段伴有食管炎所致。

疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈、背等处。

晚期病人因纵隔被侵犯，则呈持续性胸背疼痛。

3.食物反流由于食管梗阻的近段有扩张与潴留，可有食管反流，多出现于晚期病人。

反流物含粘液，有时呈血性，混杂隔餐或隔日食物，有宿食馊味，甚至可见坏死脱落组织块。

4.恶病质长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。

有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌扩散转移引起的其他表现，如喉返神经麻痹或反流吸入性喉炎所致声嘶、食管气管或支气管瘘所致的呛咳与肺部感染、食管纵隔瘘所致纵隔炎或脓肿、食管气管瘘所致颈胸皮下气肿等。

（四）实验室和其他检查

1.食管脱落细胞学检查吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，充气后缓慢将充盈的囊从食管内拉出，用套网擦取物涂片作细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段，对有咽下困难的病人应列为常规检查，用以确定诊断。

在细胞学检查阳性的早期患者中，食管吞钡X线检查阳性者仅占1／2，食管镜检查阳性者约占3／4。

2.食管X线检查吞钡后进行食管X线气钡双重对比造影，有利于观察食管粘膜形态。

在食管癌可见食管局部粘膜增粗或中断，有时呈小龛影。

当癌瘤在壁内扩散，可见食管壁局部僵硬，不能扩张。

后期则见病变处有不规则狭窄、粘膜皱襞明显破坏与充盈缺损，其近段有轻至中度扩张与钡剂潴留。

3.食管镜与活组织检查可直接观察到癌肿，是食管癌早期诊断的重要手段。

内镜下对病灶作刷检或取活组织进行病理检查，可获得确诊。

有采用活体染色法，食管粘膜对甲苯胺蓝不着色，但癌组织可染成深蓝色；正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变粘膜则不着色。

（五）诊断和鉴别诊断凡年龄在50岁以上（高发区在40岁以上），出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时作有关检查，以明确诊断。

对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等患者，须警惕食管癌变。

鉴别诊断包括下列疾病：

1.食管贲门失弛缓症由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素作用过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门。

咽下困难多呈间歇性发作。

病程较长，无进行性发展。

食管下段扩张更为明显，食管反流常见，反流量较大，不含血性粘液。

无进行性消瘦。

X线吞钡检查所见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含消心痛可使贲门弛缓，钡剂随即顺利通过。

2.反流性食管炎因食管下端括约肌功能失常，引起胃十二指肠内容物经常反流进入食管，导致食管粘膜慢性炎症，甚至形成溃疡。

也可表现为胸骨后灼痛，或伴有咽下困难。

食管镜检查见粘膜炎症、糜烂或溃疡。

3.食管良性狭窄多由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管，食管损伤或食管、胃手术引起。

由瘢痕狭窄所致的咽下困难病程较长。

X线吞钡检查可见管腔狭窄，但边缘整齐，无钡影残缺征象。

食管镜检查可确定诊断。

4、其他尚须和纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、胸内甲状腺肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等压迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系统性硬化症、强直性肌营养不良等所致的咽下困难进行鉴别。

也须和癔球症引起的“咽下困难”区别，这是吞咽时咽部出现的一种局部团块感，发生在植物神经功能紊乱的患者。

（六）治疗手术治疗由于手术方法的改进，手术死亡率已明显降低。

放射治疗主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。

也可采用手术前放射治疗，使癌肿缩小。

（七）预防病因学预防，具体措施包括：

①防霉：

粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯；②去胺：

用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低。

③施钼肥：

用以避免蔬菜中亚硝酸盐的积聚；④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏。

对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预防（早查、早诊、早治）。

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