医疗质量与安全管理活动记录docWord文档格式.docx
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月份科室医疗质量与安全管理活动记录
2
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
一、前2月医疗质量及安全情况回顾及总结
医院医疗质量考核情况：
科室整改措施及整改效果评价：
3
二、科室上月基本指标
指标上月情况前两月情况上月与前两月情况比较
门诊人次数
出院人数
死亡人数
出院者平均住院日
病床使用率
手术例数
非计划再次手术台数
住院天数大于30天
15天内再入院
情况分析：
4
三、科室上月住院重点疾病监测指标
病种
指标
总例数
死亡
例数
2周再住
院例数
1月内再
住院例
数
住院超
30天例
平均住
院日
院费用
四、科室上月住院重点手术监测指标
手术名称
总例
术后非预
期再次手
术例数
30天例
平均术
前住院
天数
平均总
住院天
平均住院
费用
5
科室上月住院手术患者术后感染监测指标
总例数死亡例数
术后感染
平均术前
住院天数
平均总住
院天数
这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）
科室上月住院手术术后并发症监测指标
术后并发
症例数
这一类手术有术后并发症的必须填写
6
五、科室上月患者安全类指标
上月例数
项目发生率
压疮（入院前有）指标
院外压疮数据来源（护理质量与安全持续改进表）
压疮（住院期间发生）指标
压疮高风险例数数据来源同上
申报难免压疮例数数据来源同上
护
理
类
患
者
安
全
指
标
院内难免压疮数据来源同上
院内非难免压疮数据来源同上
跌倒/坠床指标
跌倒高风险例数数据来源同上
跌倒/坠床数据来源同上
护理缺陷指标
给药类护理缺陷
数据来源（护理质量与安全持续改进表及护
理不良事件上报页）
非给药类护理缺陷
因用药错误导致患者死亡数据来源（护理不良事件上报页）
自伤事件数据来源（护理质量与安全持续改进表）
意外拔管同上
其他护理并发症同上
手术过程中异物遗留数据来源（手术室月报表）
输液反应科室上报医疗安全不良事件
医源性气胸科室上报医疗安全不良事件
医源性意外穿刺伤或撕裂伤科室上报医疗安全不良事件
医疗护理投诉及纠纷
各类投诉登记、电话、信访、上访等来源途
径（质量与安全持续改进表）
其他医疗安全不良事件
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六、科室上月临床路径指标（数据可以从内网上提出，主任的号）
临床路径病种
收治病
人数
入径
完成
入组
率
平均
住院
情况分析（重点分析变异原因、退出路径原因）：
8
七、科室上月合理用药监测指标（药剂科提供数据）
上月情况标准超标百分点
项目
住院药品比例
住院抗菌药物使用率
药物使用强度
治疗标本送检率
围手术期预防感染使用率
科室抽查病历使用抗菌药物的情况
不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因
医院抽查病历使用抗菌药物的情况
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八、科室上月医院感染管理监测指标（数据来源：
院感科月报表和质量检查通报）
上月情况
多重耐药菌感染或定植例数
未处置多重耐药菌感染或定植例数
处置多重耐药菌感染或定植不规范
院内感染例数
院内感染漏报例数
手消液规定日床耗量（季报）每床每日6毫升
手消液实际使用量护士长统计
医院感染管理监测情况
不合理病历住院号主管医师姓名不合理的原因
多重耐
药监测
漏报病历住院号主管医师姓名漏报的原因（科室自己分析）
院内感
染监测
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九、科室上月合理用血管理监测指标
输血同意书不规范例数
输血前检测不规范例数
输血病程记录不规范例数
输血相关表单不规范例数（包括临
床输血申请单、输血前评估表、临
床输血疗效评价记录表、输血安全
护理记录单等）
不合理输血例数
输血不良反应不按规定上报例数
输血严重危害例数（输血不良反应、
输血传染疾病、血液输注无效）
近乎失误事件例数（包括手术不提
前备血、手术备血不足、手术备血
严重超量、输血申请单上填错血型、
取血箱不合格、未按照标本采集流
程抽取标本、标本不合格、血液报
废等）
输血差错事故例数
医院合理用血管理监测情况
不合理病历住
院号
主管医师姓名不合理的原因
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十、上月核心制度的落实情况
值班及交班制度
首诊负责制度
三级医师查房制度
会诊制度
危重患者抢救制度
疑难、死亡病例讨论
记录情况
手术分级管理与审
批制度
手术安全核查和手
术风险评估
术前讨论
医患沟通制度
查对制度
病历书写与管理制
度（科室抽查病历的
情况）
12
临床用血申请审核
制度
医疗技术准入制度
分级护理制度
转院转科制度
十一、上月医疗质量及安全管理工作总结
十二、下个月工作计划
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