手卫生持续质量改进报告.doc
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院感持续质量改进报告本
项目手卫生依从性
部门院感科
负责人******
启用时间2011.04.01
2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表
2011年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：
201101
1.监测项目：
手卫生依从性低
2.预期目标：
手卫生依从性>85%
3.检测结果：
1月手卫生依从性43.8%
4.问题叙述：
1）护理病人之前及后未洗手；
2）无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；
3）脱手套后未洗手；
4）护理不同病人后未洗手。
5.原因分析：
主观原因：
1.手卫生意识不强；
2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。
3.对实习生带教老师未做好规范示范。
客观原因：
1.护理人员配备不足、工作繁忙；
2.手卫生相关内容及操作培训不足；
3.监督力度不足，管理上不够重视；
4.手卫生设施不够完善。
6.是否展开调查与改进：
√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划（Plan）
1.规范执行医院手卫生作业流程
2.时间：
2011-2-1至2011-3-30
实施（Do）
1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）
2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸（2.1—2.15）
3.每治疗车配备速干手消毒剂（2.1--2.15）
4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班（2.1—3.30）
5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（2.22—2.28）
6.院感质控员实时检查手卫生执行情况（2.1—3.30）
7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（2.15—3.30）
总结、再优化（Action）
1.手卫生依从性有所提高
2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
检查（Check）
手卫生相关知识理论考试：
平均分94分
手卫生操作考：
平均成绩93分
手卫生检查评价：
3月份手卫生依从性89.5%
一、项目：
手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：
为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。
三、成立改进小组
组长:
成员：
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.注：
项目
时间
总检查数
护理病人之前及后未洗手
无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范
脱手套后未洗手
护理不同
病人
后未洗手
不合格数
合格率
合格率
平均值
第一周
35
8
4
2
6
20
42,86%
43.85%
第二周
28
2
3
1
4
10
64.2%
第三周
20
1
4
1
3
9
55%
第四周
16
0
2
2
3
7
56.2%
五、解析（鱼骨图）
手卫生依从性差原因分析
手卫生依从性差
方法
制度
环境
人员
护士长监控欠有力,
管理上不够重视，
全员手卫生氛围不足
洗手设施不完
善
手卫生教育培训不足
手卫生用品取得欠方便
护理人员配备不足
手卫生意识不强
未养成良好的
手卫生习惯
六、改进方案
1.规范执行医院手卫生作业流程。
七、改进措施
1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）
2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸（2.1—2.15）
3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂（2.1--2.15）
4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班（2.1—3.30）
5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（2.22—2.28）
6.院感质控员实时检查手卫生执行情况（2.1—3.30）
7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（2.15—3.30）
八、改进后效果
对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表
项目
时间
总检查数
护理病人之前及后未洗手
无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范
脱手套后未洗手
护理不同
病人
后未洗手
不合格数
合格率
合格率
平均值
第一周
22
0
0
0
2
2
90.9%
89.5%
第二周
16
0
1
0
1
2
87.5%
第三周
28
0
1
0
2
3
89.3%
第四周
30
0
0
0
3
3
90%
2.手卫生相关知识理论考试成绩：
名单
平
均
均
分
成绩
97分
95分
95分
93分
94分
93分
92分
94分
91分
92分
93
分
90
分
91
分
93
分
97
分
98
分
94
分
3.手卫生操作考试成绩：
名单
平
均
均
分
成绩
94分
92分
90分
94分
92分
95分
91分
93分
98分
90分
91
分
90
分
92
分
94
分
95
分
98
分
93分
4.手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；
2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。
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