从偏头痛治疗看国外针刺临床研究.docx

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从偏头痛治疗看国外针刺临床研究

从偏头痛治疗看国外针刺临床研究

【摘要】2005年5月《JAMA》上刊登的《Acupunctureforpatientswithmigrainearandomizedcontrolledtrial》一文中对针刺穴位选择、针刺操作和针刺时间选择等方面进行分析，对于针刺这一特殊的治疗方法，其疗效受着多方面因素的影响，在采用针刺方法治疗疾病时除重视取穴外，还应对疾病的辨证论治，针刺手法及治疗时间予以重视。

【关键词】偏头痛/针灸疗法；针刺穴位；得气/针灸效应

针刺疗法以其简、便、廉、效的特点广泛运用于多种疾病的治疗和预防中，但随着循证医学的兴起，针刺的临床疗效评价却遇到了前所未有的挑战，其临床疗效受到了质疑（针刺治疗偏头痛的随机对照试验）一文对国外临床研究及文献报道中普遍存在的一些问题进行探讨。

1穴位选择

在穴位选择上，从文章引用的相关文献可知其治疗方法是经专家制定初步方案和临床针灸医师共同讨论后，最终结合研究小组意见和外界的各种建议后确定的［3］。

这样的过程使得最后的治疗既符合了标准化的临床研究原则，也满足了临床个体化的治疗需要。

从这一点上，可以看出国外针刺研究的严密和细致，针刺处方不仅体现出了研究者严谨的思路，还避免了临床治疗的随意性。

同时由于充分考虑了针刺医师的意见使得研究的操作性大大提高，并且避免了僵化的研究模式造成患者依从性较差的情况。

按照文中所述，治疗分为主穴和配穴。

其中主穴包括胆经的风池、丘墟，督脉的百会，肝经的太冲等穴。

分析穴位组成可以发现这些穴位功能偏向于平熄肝风。

在经脉循行上，肝胆经脉布及头部前额、两侧及头顶。

同时肝通过督脉影响于头脑。

此外在脏腑作用上，通过气、血、阴、阳相互为用，相互影响。

而头痛的发生与肝之疏泄、藏血功能异常导致气、血、阴、阳失调有着密切关系。

由此可见，上述穴位处方充分考虑了偏头痛发病机理的特点，从肝胆经入手不失为一个比较便捷的方案。

但作为一项大样本的临床研究，单方面考虑一种病理变化是不够的。

中医讲究辨证论治，虽然偏头痛的发生与肝经的变化有着密切联系，但是对于同一疾病，也会因患者不同的身体特点出现不同的证候表现。

以我国为例，近几年出版的《中药新药治疗偏头痛的临床研究指导原则》和《头风诊断与疗效评定标准》中分别将本病分为肝阳上亢，痰浊，肾虚诸型及风火候，风痰候，风瘀候等候［4］。

这说明偏头痛的中医证型是多样化的。

对于本研究而言，受试者人群分布较广，其证型分布与治疗方法是否相符文中并未给出详细答案，因此主穴的治疗效果是否存在也无从考证。

从文中描述可以看到，研究设计者提到了医生在主穴基础上可以辨证选穴，这里似乎反映出设计者对辨证论治思想的贯彻。

但研究设计者忽略了一个重要的问题，研究的对象是针灸，而针灸治疗的基础是中医对疾病的独特认识，即治疗的是“证”，而非单纯现代医学的“病”。

仅仅罗列出疾病的诊断标准是不够的，只有制定出详细的中医辨证标准才是一个完整的中医临床研究方案。

其实，类似的情况在国外文献中并不罕见。

研究者在重视诊断标准的同时却忽略了中医理论中对辨证的重视。

究其原因，一方面由于国外研究者对于中医理论的理解还较为表面，另一方面则是由于临床随机对照研究方法还不能完全适用于针刺这一特殊治疗方法所造成的。

2针刺操作

在这一点上，文中未提出具体针法操作，仅仅指出每次治疗时需要至少1次的刺激，并且在可能情况下达到“得气”效果。

这种重视治疗穴位的选取，轻视手法操作的规定在国外临床研究文献中并不少见。

　“得气”概念针刺之所以能够治病，是因其具有“调气”作用。

“宁失其时，勿失其气”，表明了“气”在针刺治疗中有着重要意义。

在这篇文献中提到了针刺组治疗时达到“得气”，而对照组则需避免这种效果的出现，这在一定程度上反映出国外研究者充分重视了“气”在治疗中的作用。

但在操作中却忽略了一个重要的概念，何谓得气。

根据文中所述，国外研究者所理解的“得气”就是病人体会到的一种放射感，这样的认识是否符合中医理论认识。

在《素问·离合真邪论》中提到：

“吸则内针，无令气忤。

静以久留，无令邪布。

吸则转针，以得气为故。

”针刺入穴位后，运用各种手法使针刺部位出现特殊反应，即为“得气”。

此时，患者会感到针下有酸、麻、重、胀等感觉，可沿一定部位、方向扩散。

同时，医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉。

“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如燕处幽堂之深邃。

”由此可见“得气”作为针刺治疗的一个重要部分，历代医家已对“得气”都作出了明确定义。

但本研究的设计者却忽视了此概念的重要性，不仅将“得气”的内容也简单化，甚至没有将它作为治疗的必要条件。

在今后的针刺研究中，应该将“得气”作为治疗的重要组成部分，将其概念贯彻到实际的治疗中去。

　　　针刺手法针刺操作的最佳效果就是保证所刺部位的针感。

若临床针刺不得气，除了患者体质和病情轻重等不确定因素外，与取穴和施术手法以及针刺方向、角度和深度有很大关系。

本研究选用的都是具有丰富临床经验的医师，从而避免了试验中出现的取穴不准确的问题。

但对于治疗中具体操作，如补泻，进针深度等问题，试验设计者并没有作出明确规定。

作为一个多中心的研究，不同医师对疾病的理解以及对针刺治疗的认识也会存在差异。

同一穴位，不同的补泻手法，不同的针刺方向、角度和深度最后产生的治疗效果也会不同。

如果不严格规定相应标准，医生们很难保证治疗的均一性，最终也很难保证针刺疗效评价的真实性。

以“风池”穴为例。

治疗中针尖可向鼻尖，可向对侧眼眶，甚至可横透风府等多个方向刺入，而且每个方向各有其治疗特点。

如向喉结刺，对假性延髓麻痹有效；向对侧眼球方向刺，则可减轻头痛、头晕等症［5］。

同时对于相同穴位，不同的针刺深度对疾病治疗也会产生不同的影响。

邓伟哲等［6］在研究中发现，深刺组较常规针刺组在延迟头痛复发方面具有明显优势。

由此发现，穴位的针刺方向和深度对于针刺疗效具有较大的影响。

针刺疗效的好坏不仅取决于穴位，还与医生的操作方式，即刺激强度有很大关系。

针刺手法是一个多因素综合作用的结果，其包括了指力、腕力、针刺深浅、捻转方向、刺激强弱、针刺角度、针体在组织中的进退、进针出针、针体粗细、呼吸配合等多方面因素，任何一方面出现变化都会导致相应的整体变化［7］。

在本研究中，未能见到设计者对手法操作的具体描述，对于一个针刺研究，缺少了手法操作就如同药物治疗失去了服药方法的指导，对整个治疗的影响是巨大的。

正所谓，穴位是前提，操作是关键。

为了保证针刺疗效的产生，确定主要影响因素是相当必要的，尤其在一个大样本的研究中，保证治疗的均一性是设计者必须解决的重要问题。

因为针刺疗效不仅仅体现在穴位和“得气”上，还有许多相应的手法操作需要完成。

3针刺时间

与口服药治疗相同，针效是有时间限度的［8］。

有效地蓄积针刺效应与治疗的频率有很大关系。

本研究的治疗频率为前4周每周2次，后4周每周1次。

这样的治疗频率与国内的治疗习惯有所不同。

许多实验研究表明，不同时间间隔的针刺治疗，其预后会有所差异［910］。

尤其在疼痛治疗中，过频或过疏的治疗频率产生的镇痛效果均不理想［1112］。

本研究中对于针刺时间的规定是根据其国内患者治疗习惯决定的，恰当与否还不能作出判断。

治疗是以人为本，每个治疗单位都有着自己的工作习惯，但这种习惯对治疗效果的影响究竟有多大仍然是国内外医学界需要探讨的问题。

4小结

综上所述，对于针刺这一特殊的治疗方法，其疗效受着多方面因素的影响。

针刺穴位、手法、时间共同影响针效的产生。

因此在临床研究中，手法的规定和时间的确立是3个同等重要的因素。

但在国外临床研究中，对针效的影响因素主要集中在穴位的选择上，对针刺手法及治疗时间未产生足够重视。

此外，对疾病中医辨证分型的理解也不够充分，使得在穴位选择上过于局限，不能制定出更具有广泛意义的针刺处方。

以上这些因素限制了针刺疗效的发挥，使得针效评价也较为片面。

这些都对针刺的临床推广产生了不利影响。

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