Hyperthyroidism-甲状腺功能亢进症.ppt

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甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,甲状腺解剖结构,位置甲状软骨中点至第5环状软骨形状蝴蝶状H型重量成人20-30g大小5-3-2cm峡部2-4气管软骨少数人有锥状体,甲状腺后面观,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:

血液循环中甲状腺激素过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。

机制：

甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多（甲亢）,或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多（甲状腺炎）或其他原因（如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等）,概述,甲亢（hyperthyroidism）指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD）最为常见,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）TSAB所致2.多结节性毒性甲状腺肿多见于低碘地区3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）4.碘甲亢（IIH）4.桥本甲亢TPO-AB+TSAB所致5.新生儿甲亢母体TSAB所致6.垂体性甲亢（腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲亢（GTT）HCG相关甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见。

占甲亢的80%85%，它们之间应注意鉴别,二、非甲状腺功能亢进型1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿型）疼痛性2.无症状性甲状腺炎无痛性、亚急性3.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性）肿大或萎缩4.产后甲状腺炎亚急性过程5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）1-4为破坏性甲状腺毒症以上类型不能称为甲亢，但临床表现与甲亢相似，应加以鉴别,Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）,Graves病（GD）发病特点,甲亢最常见病因80-85%患病率：

西方1.11.6%，我国1.2%男女比例：

女男=461高发年龄：

2050岁,Graves病（GD）的发病机制,自身免疫环境因素遗传因素,

（一）自身免疫甲状腺内有TSH受体（TSHR），TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TRAb有2种（classificationbybiologiceffects）1）TSAb:

thyroid-stimulatingantibody和TSH受体结合腺苷酸环化酶信号系统2）TSBAb:

TSH-stimulatingblockingantibody和TSH受体结合，阻断TSH作用,Graves病（GD）的发病机制

（一）,

（二）环境因素

（1）感染：

Yersiniaenterocolitica

（2）应激:

诱发自身免疫反应（3）性激素:

女性多见,Graves病（GD）的发病机制

（二）,（三）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40等基因相关同胞兄妹发病危险为11.6%单卵双生子的共显率30%76%,Graves病（GD）的发病机制（三）,Graves眼病（GO）的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,临床表现,1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.眼征或Graves眼病（Gravesophthalmopathy）4.其他：

胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）指端粗厚（aropachy）,临床表现

（一）,

（一）甲状腺毒症表现（甲状腺素分泌过多的表现）1.高代谢症状群：

产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统：

心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：

胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:

周期性瘫痪，甲亢性肌病，重症肌无力，骨质疏松6.血液系统：

白细胞总数常减低，淋巴细胞、单核细胞比例增加7.生殖系统：

女性月经减少或闭经。

男性阳痿等。

（二）甲状腺肿1.弥漫性2.对称性3.质地不等3.无压痛4.动脉杂音，触及震颤5.少数病人甲状腺不大,临床表现

（二）,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶右叶和峡部弥漫性肿大,（三）眼征：

突眼（25%50%）包括：

1.非浸润性（单纯性、良性突眼）

（1）上睑挛缩，眼裂增宽

（2）上睑迟滞（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）辐辏不良（Mobius征）（6）一般突眼度女16mm，男18.6mm,临床表现（三）,单纯性突眼

（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,单纯性突眼

（2）,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,2.浸润性（恶性突眼）:

Graves眼病*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗,浸润性突眼

（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼

（2）,美国甲状腺协会Graves眼病的分级（ATA,NOSPECS）,分级眼部症状和体征0（N）无症状和体征（Nosignsorsymptoms）1（O）仅有体征,无症状（Onlysigns,nosymptoms）2（S）软组织受累（Softtissueinvolvement）（既有体征又有症状,signsandsymptoms）3（P）突眼（Proptosis,18mm）4（E）眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5（C）角膜受累（Cornealinvolvement）6（S）视力丧失Sightloss（opticnerveinvolvement）,（四）其他表现1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚,临床表现（四）,胫前黏液性水肿

（1）,胫前黏液性水肿

（2）,胫前黏液性水肿（3）,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,甲亢的特殊临床表现和类型,1.甲亢危象2.甲亢性心脏病3.淡漠性甲亢4.T3型甲亢5.妊娠期甲亢6.Graves眼病,特殊的临床表现和类型

（一）,

（一）甲状腺危象（thyroidcrisis）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制

（1）血液中甲状腺激素（FT3,FT4）急剧增高

（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现

（1）高热，体温超过39，大汗

（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿,

（二）甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:

（1）心律失常：

除窦速以外的任何心律失常。

房颤最常见。

10%甲亢发生房颤

（2）心脏扩大：

心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：

右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型

（二）,（三）淡漠性甲亢

（1）多见于老年患者

（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显70%无甲状腺肿大（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠,特殊的临床表现和类型（三）,（四）T3型甲亢T3型甲亢：

T3升高，T4正常，TSH降低。

见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）（T4型甲亢：

T4升高，T3正常，TSH降低。

见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者）,特殊的临床表现和类型（四）,（五）妊娠期甲亢1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出2.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）hCG相关3.新生儿甲亢4.产后GD或复发5.甲亢可引起流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥,特殊的临床表现和类型（五）,特殊的临床表现和类型（六）,（六）Graves眼病（GO）1.发生率25-50%男性多见2.43%同步，44%甲亢先于GO3.5%甲状腺功能正常型GO（EGO）,实验室和其他检查,一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学,一、甲状腺激素,直接反映甲状腺毒症的指标1.TSH最灵敏2.TT499.96%与蛋白结合，80-90%与TBG结合。

稳定性好。

受妊娠、雌激素、肝炎、肾病等影响3.FT4、FT3直接与生物效应有关。

微量，稳定性差。

4.TT3T3性甲亢仅有TT3升高综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1.131I摄取率已被sTSH替代？

2.甲状腺SPECT自主腺瘤亚急性甲状腺炎,2.131I摄取率,24小时（高峰2045%）,3小时（525%）,吸碘率（%）,正常,甲亢,也叫TBII（TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）新诊断的GD阳性率75%96%检测原理:

抗原-抗体反应,反映免疫活性，不反映生物活性,因此包括了TSAb（thyroid-stimulatingantibody）和TSBAb（TSH-stimulatingblockingantibody）,1.TRAb,二、自身抗体,三、影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声

（1）,甲状腺超声

（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,Graves病的诊断,甲状腺疾病病因、形态及功能分类,形态弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺单结节甲状腺多结节甲状腺萎缩,功能甲状腺功能正常甲状腺功能亢进甲状腺功能减低,病因低碘高碘自身免疫TAA,单纯甲状腺肿Graves病桥本氏病结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢,亚急性表现甲状腺炎甲状腺单结节（毒性与非毒性）甲状腺多结节（良性与恶性）甲状腺功能减低萎缩性甲状腺炎,诊断,诊断标准,

（一）确定甲状腺毒症（thyrotoxicosis）

（1）高代谢临床表现

（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4（或TT3、FT3）增高及TSH降低（必须测定）,

（二）功能诊断：

确定甲状腺机能亢进排除亚甲炎无症状型甲状腺炎产后甲状腺炎桥本甲状腺炎外源性甲状腺激素替代过多,（三）GD的诊断：

.甲状腺弥漫性肿大.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲状腺毒症病因的鉴别诊断1）甲状腺炎症和甲亢的鉴别:

病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2）甲亢病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,-GD亚甲炎毒结节腺瘤-1发生率80%5%10%5%2SPECT均匀性增强不均匀减弱灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4TSAB阳阴阴阴4GD的其他表现有无无无,GD的诊断思路：

1.甲状腺毒症2.弥漫性肿大具备上述两条，若排除亚急性（无痛性）甲状腺炎，即可确诊。

3.弥漫性肿大的确定：

有结节并不排除弥漫性肿大。

主要看发病机理-TSAb阳性,GD诊断思路图,第一步甲状腺毒症的确定第二步甲亢原因非甲亢原因第三步GD结甲腺瘤,GD的治疗,治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗,

（一）一般治疗：

饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物

（二）甲亢的治疗:

1.药物2.放射性碘3.手术治疗（三）甲亢突眼的治疗,治疗

（一）,1.抗甲状腺药物（ATD）治疗1硫脲类:

丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类:

甲硫咪唑（methimazole,MMI）药理：

通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成丙硫氧嘧啶还可抑制T4T3转化用途：

基础治疗辅助治疗：

手术和131I治疗前准备阶段,适应证：

病情轻、甲状腺轻、中度肿大孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前或131I治疗前准备，手术后复发不宜用131I治疗,评价：

应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。

但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。

药物的副作用时有发生,给药方式：

初治期：

甲巯咪唑10-20mg，每日1次口服。

或丙硫氧嘧啶50-150mg，分2-3次/日口服维持期：

MMI5-10mg每日1次或PTU50/次，每日2-3次不建议伍用L-T4,不良反应（前3月多见）：

1.白细胞减少

（1）发生率0.1-0.5%，粒细胞缺乏发生率0.37%

（2）主要发生在开始服药2-3个月内（3）若3.0109WBC4.0109加服升白细胞药物，观察（4）若WBC3.0109，粒细胞1.5109，则停ATD，必要时用糖皮质激素治疗（5）甲亢和药物均可引起,2.皮疹

（1）发生率5%

（2）轻的加用抗组胺药，换用另一种ATD严重者及时停药，不能换用其他ATD,3.中毒性肝病PTU

（1）发生率0.1-0.2%

（2）爆发性肝坏死MMI主要是胆汁淤积甲亢及药物均可引起,4.血管炎

（1）PTU可诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）

（2）PTU、MMI均可引起关节病和狼疮综合症,停药与复发问题缓解：

停药1年，TSHT3、T4正常。

50%复发，75%在停药后3个月复发。

易复发因素：

男性、吸烟、甲状腺肿大、TRAb持续高，甲状腺血流丰富等,停药指征：

1.甲状腺明显缩小2.TSAb转阴3.18-24个月,2碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect）抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,3受体阻滞剂抑制T4T3转化改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用,2.放射性131I治疗原理：

利用131I释放的射线破坏甲状腺滤泡特点：

（1）安全简便，低廉高效治愈率85%

（2）不会增加甲状腺癌及白血病等癌症的发病率（3）不会影响生育和增加遗传缺陷（4）对甲状腺以外脏器损伤小。

治疗

（二）,适应证

（1）甲状腺中II度以上

（2）ATD过敏或长期治疗无效，或治疗后复发者（3）术后复发或不愿手术者或不耐受手术者（4）甲亢心及其他原因的心脏病（5）白细胞、血小板或全血细胞减少（6）合并肝肾脏其损害（7）拒绝手术或手术禁忌（8）浸润性突眼活动期加糖皮质激素,禁忌证妊娠、哺乳期妇女（131I可进入胎盘和乳汁）,剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药1周，然后服131I治愈率85%以上。

治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，6-12周甲功正常。

如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,并发症

（1）放射性甲状腺炎：

见于治后7l0d，个别可诱发危象

（2）突眼的变化：

不同的患者结果不一致（3）甲减：

暂时和永久性，1年内出现的早期甲减多能恢复，1年以上的甲减多为永久性。

国外报告每年增加5%。

10年40-70%,适应证

（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者

（2）甲状腺巨大（80g），有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；（4）细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变（5）合并妊娠ATD治疗无效或过敏T2期（4-6个月）手术的治愈率90%以上，复发率8%,3.手术治疗,治疗（三）,禁忌症

（1）较重或发展较快的浸润性突眼

（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠T1期（前3月）及T3期（第6月以后）,术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血手术的并发症出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,针对诱因：

防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。

一旦发生则急需抢救

（1）抑制TH合成:

首选PTU,首剂500-100mg,后250mg,q4h

（2）抑制TH释放:

服PTU后12h再加用复方碘溶液，5滴（0.25ml或250mg），q6h共3-7天（3）普奈洛尔:

抑制组织T4转化为T3，60-80mg/d，q4h,4.甲状腺危象的治疗,治疗（四）,（4）糖皮质激素：

拮抗应激氢化可的松300mg/首次，100mg，q8h（5）对症、支持治疗：

*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素（6）必要时透析、血浆置换,5.浸润性突眼的治疗

（1）一般治疗与护理，戴有色眼镜，保护角膜，戒烟等，轻度GO一般治疗即可

（2）抑制自身免疫：

首选糖皮质激素，泼尼松40-80mg/d，分2次/天，持续2-4周减量，减量2.5-10mg/2-4周，疗程3-12个月。

或甲强龙0.5-1g，静滴冲击治疗，隔日1次，共3次。

（3）球后放射治疗：

有效率60%，2Gy/d，持续2周，共20Gy（4）眶减压术：

视神经病变、复发性眼球半脱位牵拉视神经、严重眼球突出角膜损伤（5）修复性手术（眼肌、眼睑）（6）控制甲亢三方法均可，活动期、吸烟、甲减合用糖皮质激素、L-T4等。

既要防治甲亢反复，又要防止甲低,治疗（五）,6.妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗

（1）T1期首选PTU治疗，MMI有致畸作用。

T2、T3期选MMI,PTU致急性重型肝炎小剂量维持在正常上限,不以TSH降至正常为目的禁止使用阻断-替代疗法方法

（2）妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药（3）妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘,治疗（六）,（4）甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd.trimester）很少采用手术（5）授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的（6）禁止长期使用受体阻滞剂（引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓）（7）新生儿甲亢的处理：

轻者不需处理，重者给予PTU妊娠期甲亢的变化：

3个月内甲亢可能加重（HCG有关），4-9个月甲亢易缓解，分娩后易复发,7.甲亢性心脏病的治疗

（1）首先ATD控制甲状腺毒症

（2）尽早给予放射性131I治疗，剂量要足

（2）受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h，131I治疗2周后继续ATD治疗（3）心衰者给予洋地黄和利尿剂,治疗（七）,谢谢,