附加险投保单.docx
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附加险投保单
编号：
附加险投保单
甲 方：
乙 方：
签订日期：
年 月 日
合同签订注意事项
一、甲乙双方应保证向对方提供的与履行合同有关的各项信息真实、有效。
二、甲乙双方签订本合同书时，凡需要双方协商约定的内容，经双方协商一致后填写在相应的空格内。
三、签订本合同书时，甲方应加盖公章；法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章；乙方应加盖公章；法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章。
四、甲乙双方约定的其他内容，合同的变更等内容在本合同内填写不下时，可另附纸。
五、本合同应使钢笔或签字笔填写，字迹清楚，文字简练、准确，不得涂改。
关键词：
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码
│no：
┃┠──────────┼────┨保险合同┃附加险保险单号码
│no：
┃┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示：
主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：
主险责任起止时间：
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：
身份证号码：
□□□□□□□□□□性别：
出生日期：
年 月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：
民族：
未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃┃
（此内容由本公司人员填写）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃┃电话号码（宅）：
（办）：
邮编：
□□□□□□□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：
身份证号码：
□□□性别：
出生日期：
年 月 日
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：
民族：
未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃┃
（此内容由本公司人员填写）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃┃电话号码（宅）：
（办）：
与被保险人关系：
邮编：
□□□□□□□
┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃┃
│
│
│人关系 │
│
│
│
┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃
│
│
│
│
│
│
│
┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃
│
│
│
│
│
│
│
┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨┃5．附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨┃
（1）意外伤害保险特约
□
│
│
│
┃┃
（2）附加意外伤害医疗保险特约
□
│
│
│
┃┃
①意外伤害医疗保险金
□
│
│
│
┃┃
②意外伤害医疗津贴
□
│
│
│
┃┃（3）附加豁免保险费特约
□
│
│
│
┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
□
│
│
│
┃┃（5）
□
│
│
│
┃┃（6）
□
│
│
│
┃┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨┃6．保险费合计人民币（大写）：
￥（
）
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃7．付款方式：
现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃8．特别约定
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃第二部分
告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
┃┃
投保人必须在：
“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃
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