护理质控.docx
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护理质控
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
糖尿病科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年06月27日
护理质量96分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
24分；
3.护理文书书写（30）：
29分；
4.消毒隔离（20）：
20分
主要
存在
问题
1.基础护理：
护理人员上班期间未戴胸牌及衣物上有污迹（扣2分）。
2.急救物品：
急救箱内未按时检查所用器物（扣1分）。
3.护理文书书写：
危重患者病情变化记录不及时（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
外科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月23日
护理质量96分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
29分；
4.消毒隔离（20）：
19分；
主要
存在
问题
1.消毒隔离：
消毒液配置不精确（84液浓度过大）（扣1分）。
2.护理文书书写：
体温单生命体征与入院记录生命体征不相符（扣1分）。
3．基础护理:
护理人员衣帽不整洁（扣1分）。
4．住院患者不知自己的责任护士（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
骨伤科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月23日
护理质量95分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
30分；
4.消毒隔离（20）：
20分
主要
存在
问题
1.基础护理：
床单元不整洁，晨间护理流于形式（扣1分）；患者及家属不了解所用药物（扣1分）；治疗盘内用物摆放不整齐（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
妇产科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月27日
护理质量96分
1.基础护理（25）：
22分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
30分；
4.消毒隔离（20）：
19分；
主要
存在
问题
1.基础护理：
室内用物摆放错乱（扣1分）；无菌物品无明显标识（扣1分）；有一位患者不知道自己的责任护士（扣1分）。
2.消毒隔离：
医疗废物无卫生员签名（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
注射室检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月24日
护理质量98分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
30分；
4.消毒隔离（20）：
20分；
主要
存在
问题
1．基础护理：
护理人员衣帽不整洁（扣1分）；室内环境不整洁（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
针灸科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月24日
护理质量97分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
30分；
4.消毒隔离（20）：
19分
主要
存在
问题
1.基础护理：
护理人员上班期间未佩戴胸牌（扣1分）；室内物品摆放错乱（扣1分）。
2.消毒隔离：
医疗垃圾未按要求分类（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
内二科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月25日
护理质量97分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
30分；
4.消毒隔离（20）：
19分
主要
存在
问题
1.基础护理:
室内环境物品摆放错乱（扣1分）；有一位患者不知晓自己的责任护士（扣1分）；护理人员用药指导不到位（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
手术室检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年01月27日
护理质量97分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
29分；
4.消毒隔离（20）：
20分
主要
存在
问题
1.基础护理：
护理人员衣帽不整洁，（扣1分）；治疗盘内有杂物（扣1分）。
2.护理文书书写：
手术记录单填写不完整（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室:
手术室检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年05月27日
护理质量97分
1.基础护理（25）：
24分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
29分；
4.消毒隔离（20）：
18分
主要
存在
问题
1.基础护理：
治疗台上杂物较多（扣1分）。
2.消毒隔离：
84消毒液配置不精确且清洁时随意（扣2分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理质量督查反馈及改进情况汇总
科室：
骨伤科检查者:
赵红梅杨再秀杜森萍王艳邹琼刘恒花甘世兰
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2014年06月27日
护理质量97分
1.基础护理（25）：
23分；
2急救物品（25）：
25分；
3.护理文书书写（30）：
29分；
4.消毒隔离（20）：
20分
主要
存在
问题
1.基础护理：
病房内物品较多，摆放错乱（扣1分）；有一位患者不知道自己的责任护士（扣1分）。
2.护理文书书写:
生命体征与入院时的生命体征不相符（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于三天内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理安全评分标准反馈及改进情况汇总
科室:
检查者:
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2013年2月27日
护理质量97分
1.卫生管理：
2.药物管理：
3.护理管理：
4.消毒隔离：
主要
存在
问题
1、卫生管理：
一手术间消毒液有开启时间无截止时间（扣1分）。
手术病人对接车下面栏杆有污迹（扣1分）。
2、消毒隔离：
无菌包未注明消毒时间（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于一周内将反馈表交至护理部。
古浪县中医医院
护理安全评分标准反馈及改进情况汇总
科室:
检查者:
考核
项目成绩
医疗质量：
督查日期
2013年2月27日
护理质量97分
5.卫生管理：
6.药物管理：
7.护理管理：
8.消毒隔离：
主要
存在
问题
3、卫生管理：
一手术间消毒液有开启时间无截止时间（扣1分）。
手术病人对接车下面栏杆有污迹（扣1分）。
4、消毒隔离：
无菌包未注明消毒时间（扣1分）。
原因
分析
科室
改进
措施
改进
效果
自评
科室护士长签名：
日期：
护理
部批
注
科护士长签名：
日期：
注：
请各科室于一周内将反馈表交至护理部。
2014年06月护理质量督察工作安排
一、时间：
二、内容：
1.基础护理
2.消毒隔离
3.护理文书书写
4.急救物品
三、督查人员：
赵红梅杨再秀杜森萍王艳
邹琼刘恒花甘世兰
2012年1月护理质量督察工作安排
一、时间：
二、内容：
1.基础护理质量
2.特级护理质量
3.急救物品完好率
4.消毒隔离质量
5.护理文书
三、检查人员：
李彦俊、豆欣蔓、张军红、魏志红、张静婕、米金环
2012年10月护理质量督察工作安排
一、时间：
二、内容：
1.病人安全与安全管理措施
2.药物管理及管理制度
3.护士长管理文书书写
三、检查人员：
李彦俊、豆欣蔓、张军红、魏志红、张静婕、米金环
八月份护理记录书写考核汇总
科室
扣除分值
名次
护士长
内一科
0.4分
3
王艳
内二科
0.2分
2
杨再秀
普外科
0.6分
4
邹琼
骨伤科
0分
1
甘世兰
妇产科
0.2分
2
杜森萍
针灸科
0.6分
4
刘恒花
编号:
GLXZYYY-ZKK-044
古浪县中医医院
二〇一三年九月份医疗质量检查情况通报
各科室：
二〇一三年八月份临床、护理、院感、药械、诊疗服务考核组及医德医风质量考核组对全院医疗质量进行了考核，现将各考核组检查情况通报如下:
一、临床医疗质量考核组
临床医疗质量考核组，对2013年8月份各临床科室归档病历抽查10份，抽查情况如下：
（一）病历环节质量管理:
本次检查以二甲评审内容为标准，从核心制度落实及病历完成的及时情况进行抽查，结果通报如下：
8月份归档病历及辅助检查中存在的问题
科室
存在的问题及原因
普外科
主管医师（王芝月）：
住院号（）出院记录中诊治经过未书写（扣2分）。
主管医师（王芝月）：
住院号（）漏诊：
急性尿潴留、双肺肺炎、右侧胸腔积液、肝包虫、慢性胆囊炎（扣4分）。
主管医师（王芝月）：
住院号（）入院记录中中医望、闻、切诊未书写（扣2分）。
骨科
主管医师（杨德彬）：
住院号（）首次病程记录中西医鉴别诊断未书写（扣2分）。
针灸科
主管医师（崔竹萍）：
住院号（13381）原始入院通知单、体温单、医嘱单、病案首页均显示患者8月7日-8月9日在院；但：
出院记录、入院记录、首次病程记录及病程记录均显示患者8月2日-8月5日在院，系伪造病历（扣10分），发回重写。
②主管医师（崔竹萍）：
住院号（13384）患者8月8日入院，首次病程记录8月16日完成，未及时完成病历书写，存在安全隐患（扣2分）。
内一科
主管医师（刘军华）：
住院号（）漏诊：
脑梗塞（扣2分）。
主管医师（刘军华）：
住院号（）漏诊：
完全性左、右束支传导阻滞（扣2分）。
主管医师（刘军华）：
住院号（）出院记录中入院诊断西医诊断栏未书写（扣2分）。
主管医师（朱暄南）：
首次病程记录中辅助检查栏未书写（扣2分）。
内二科
主管医师（崔国琴）：
住院号（）出院医嘱未填写（扣2分）。
主管医师（练慧勤）：
住院号（）住院病历和首次病历上级医师未签字（扣2分）。
主管医师（张君德）：
住院号（）首次病程记录未签字（扣2分）。
妇产科
主管医师（王小丽）：
住院号（）病案首页出院中医诊断与疾病不符（扣2分）。
主管医师（朱晓芬）：
住院号（）病案首页漏诊：
高血压、脑梗塞、脂肪肝（扣3分）。
主管医师（陶积琴）：
住院号（）病案首页无中医诊断（扣2分）。
持续改进措施：
1、部分科室病历书写不及时，不规范，存在潜在医疗安全隐患，应按督查内容严格整改。
2、部分科室病历书写完成后未进行标准化操作，导致病历打印后字体大小不一，排版不规范，应即整改。
3、麻醉知情同意书病人信息填写齐全。
4、诊断要全面，不能漏诊，医技检查中出现的诊断而临床无症状的均要诊断。
以免造成医疗纠纷。
5.病案首页信息填写完整，科主任、副主任医师、主治医师、住院医师签名齐全，新的病案首页要填写患者住址具体到村组，留有患者电话号码，以便患者服务部及时回访。
6.手术知情同意书患者信息填写齐全，要有主管医师、科主任或主治医师签名。
（二）基本医疗制度执行情况:
1、住院部诊疗工作质量:
住院运行病历及病程记录有个别不能及时完成。
部分科室出院病历归档不及时，问题比较突出，存在较大医疗安全隐患。
本月病历归档情况如下：
普外科：
应归档100份，归档97份，未归档3份（尤立成1份，王芝月1份，柳万川1份）。
内一科：
应归档157份，归档154份，未归档3份（张强国1份，刘军华1份，孙福花1份）。
骨伤科：
应归档111份，归档107份，未归档4份（周兴文2份，周荣2份）。
内二科：
应归档97份，归档97份。
妇产科：
应归档86份，归档86份。
针灸科：
应归档59份，归档59份。
希望各科室主任及质控员督促改正，确保病历质量，消除潜在医疗隐患。
2、疑难病历讨论:
本月未组织全院会诊。
希望各科室对疑难病例、危重病历高度重视，积极组织全科、全院会诊、讨论，严防事故发生。
3、合理检查:
基本做到合理检查。
4、合理治疗:
基本做到合理治疗。
5、合理用药：
本月抗菌素使用合理（外科、妇科超标），中药注射剂使用按医院规定执行，用药能按适应症使用。
抗菌素使用率统计：
外科80%（超出规范20%），妇科70%（超出规范10%），内一科60%，骨科30%，内二科20%，针灸科10%。
（按照处方点评规范，住院患者抗菌素使用率﹤60%，门诊患者﹤30%，急诊患者﹤40%）。
青霉素使用率仍过低。
进一步加大对各科抗生素使用的检查，促进合理、规范使用抗生素。
8月份门诊西药处方点评通报：
为贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，提高门诊处方质量，促进临床合理用药，院处方点评工作小组对我院2013年8月的门诊处方随机抽取70张进行点评。
现将结果通报如下：
一、现将结果通报如下：
1、中成药处方51张，占处方比例的72%;
2、处方均使用通用名，符合100%使用通用名的要求；
3、抗菌素处方16张，占处方比例的22%；
4、注射剂处方1张，占处方比例的0.14%；
5、基本药物处方65张，占处方比例的92.86%；
6、处方点评以前重点是口服药书写格式，经过近几个月的点评及医务科、质控科的共同努力，现处方书写基本都能按照格式书写。
今后工作主要是开具口服药时规格应尽量正确，不能随意书写其剂量、含量、装量等。
二、具体分析如下：
1.前记不全：
家庭住址未填写是普遍存在的问题；
2.品种数超量的处方多见，按《处方书写规范》规定，单张处方药品数量不超过5种。
3.商品名处方以倍他乐克、吗丁啉等多见
4.患者年龄与使用药品剂量不相符，儿童卡大人用，大人卡儿童用较多，要求大夫开药时专卡专用。
8月门诊中药饮片处方点评情况通报：
为贯彻落实中医药管理局《中药处方格式及书写规范》和卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，提高门诊处方质量，促进临床合理用药，院处方点评工作小组对我院2013年8月的中药门诊处方随机抽取30张进行点评。
现将检查情况汇总如下：
总体情况：
1、处方日期：
随机抽取8月的部分门诊处方。
2、点评处方数：
30张。
3、结果：
合理处方28张，占93%。
不合理处方2张，占7%。
处方分析：
1、开具处方临床中医诊断书写不全，部分处方用西医病名替代，治则书写不完善，用“对症”替代。
要求中医诊断和治则书写齐全。
2、部分处方患者住址未填写，要求住址填写详细。
6、医患沟通情况检查：
从检查来看医患沟通谈话内容过于简单，有潜在医疗隐患。
各科室要在新信息系统添加针对不同疾病的个性化医患沟通内容，注重沟通效果，有效降低医疗纠纷。
7、中医优势病种检查：
中医诊断，辩证论治，立法方药特色不突出，加强优势病种的中医治疗。
二、护理质量考核组
为持续改进护理质量，提高护理服务水平，确保医疗护理安全，护理质控督察组对全院各护理单元进行了护理质量督查。
督查内容有：
基础护理、消毒隔离、护理工作质量、护理安全等。
现将督查情况通报如下：
（一）存在的问题
1.基础护理：
共性问题：
患者及家属对疾病知识及用药不了解，对责任护士及本科护士长不太清楚。
内二科：
37床：
崔文英，脑梗塞，卧床病人，床单元不整洁，每天的晨晚间护理未认真执行，流于形式（扣1分），责任护士：
铁亮。
21床：
刘芝兰，脑梗塞，留置针贴膜粘贴方法不正确（扣0.5分），责任护士：
徐珍珍；给六参数心电监护，夜班护士未按护理级别巡视病人（扣1分），责任护士：
梁其乐。
3床：
张奎义，输液卡无签名、打钩、执行时间（扣0.5分），责任护士：
徐珍珍。
内一科：
11床：
徐贤，输液卡在床上乱扔（扣0.5分），责任护士：
陈小琴。
外科：
16床：
刘菊香，床头无床头牌（扣1分），责任护士：
刘培会。
3床：
吴萍，床头无床头牌（扣1分），责任护士：
梁锦春。
骨伤科：
5床：
王多花，输液卡上打钩签名的液体与实际执行的不相符（扣0.5分），责任护士：
牟燕霞。
27床：
王有录，患者不清楚术后功能锻炼及注意事项（扣1分），责任护士：
李德红。
妇产科：
23床：
叶茂晶，晨间护理不到位（扣1分），责任护士：
许娜。
皮试液不在规定时间内（扣1分），责任护士：
刘翠荣。
针灸科：
输液卡打钩签名与执行时间不相符（扣0.5分），责任护士：
杜晓丽。
注射室：
配置的皮试液不在规定时间内（扣1分），责任护士：
丁菊桃。
2.消毒隔离：
共性问题：
病区内棉签乱扔。
普外科：
湿化瓶用后未进行消毒处理（扣0.4分）。
浸泡体温表的消毒液不符合要求（扣0.5分）。
妇产科：
治疗盘内物品摆放不符合要求（扣1分）。
责任护士：
刘翠荣
注射室：
止血带未按要求消毒处理（扣1分）。
针头用后未放入锐器收集盒内（扣0.5分）。
3.护理工作质量：
共性问题：
护理人员未按要求穿戴。
表现在：
头发过肩，不穿护士裤，穿黑色护士鞋，戴戒指。
门诊观察室：
环境不整洁，床单元不干净，一次性床单未按时更换。
4.护理安全：
共性问题：
查对不严。
表现在：
诊断牌、床头牌护理级别标识与病情不相符，责任护士巡视病人及更换液体不及时，未实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。
针灸科无“危急值”报告制度及登记。
（二）9月份满意度调查结果
2013年9月住院患者满意度调查结果
序号
科室
满意度（%）
1
针灸科
99.8%
2
骨伤科
99.3%
3
门诊
99%
4
内1科
96.75%
5
妇产科
95.88%
6
普外科
94.73%
7
内2科
84.11%
（三）持续改进措施：
1.护士长及责任组长应高度重视基础护理及重危病人的护理，实行责任制整体护理，确保护理措施落实到位，减少并发症，为患者提供满意、舒适、安全的优质护理服务。
2.加进一步大健康教育的力度，提高健康教育的覆盖率。
护理人员应重视对患者进行入院宣教、用药指导、健康及有关疾病知识的宣教，以满足患者对相关知识的渴求，从而提高住院患者的满意度。
3.严格执行消毒隔离制度，杜绝及预防院内感染的发生。
4.加强医护人员服务质量，着装符合上岗要求，发不过肩，不戴戒指、手镯；态度热情，语言温和，能耐心解答病人提出的问题。
5.严格执行查对制度，各科室实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制并有分析讨论。
针灸科建立“危急值”报告制度与工作流程，规范记录。
三、院感及感染性疾病考核组
院感检查情况：
2013年8月份，医院感染管理委员会对我院住院部各科室护理部、门诊注射室、手术室，供应室，换药室，口腔科，内镜室，儿科，产房，母婴同室病房、胃镜室、输液中心等部门现场进行了综合检查，具体检查结果通报如下：
一：
各临床科室；外科：
24号空气消毒无登记，25号医疗废物未处理。
内1科：
21至26号医疗废物无卫生员签名。
骨科：
24号至25号医疗废物无卫生员签名。
注射室：
空气消毒无累计时间，医疗废物无卫生员签名（8.29号至9.26号）。
检验科：
血库冰箱温度无记录（8.11号以后），消毒液浓度监测无登记（8.11号以后），设备维修无登记（8.17号以后），空气消毒无登记（8.13号以后）。
换药室：
治疗盘不够清洁、摆放不整齐，污物未及时清理，环境不整洁（地面、窗台）。
二：
各科室现配备洗手设施完好，可用。
工作人员对七步洗手法
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