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（5）小细胞癌

（6）其他类型肺癌（如支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等，均较少见）

3.其他分类

根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同把肺癌分为两大类。

（1）小细胞肺癌（SCLC）

（2）非小细胞肺癌（NSCLC）

4.肺癌的扩散与转移

同其他大多是的恶性肿瘤一样，肺癌的扩散与转移包括直接浸润、淋巴道转移、血道转移和种植转移四种。

特别要指出的是，肺癌出现扩散与转移并不与原发灶的大小有直接的关系，有些肺内的原发病灶不大，但却已发生了远处转移，如骨转移和脑转移，这在小细胞癌或腺癌较为常见。

种植转移多见于恶性胸腔积液。

肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。

任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。

肺癌的检查手段通常有以下几种。

1.X线检查

2.CT检查

3.MRI检查

4.PET和PET/CT检查

5.肺癌的细胞学检查

（1）痰细胞学检查

（2）胸腔积液癌细胞学检查

（3）经皮肺穿刺细胞学检查

6.肺癌的内镜检查

（1）纤维支气管镜检查

（2）支气管超声内镜检查

（3）纵隔镜检查术

（4）胸腔镜检查

肺癌的治疗主要是以手术治疗为主，放化疗为辅的综合治疗。

在选择治疗方案时，应从患者全身情况、肺癌的临床病期、病理分型、有无重要的合并症来综合考虑。

非小细胞肺癌首选手术治疗，小细胞肺癌首选化疗。

以下是几种常见的肺癌治疗方法。

1.手术治疗

（1）手术适应症

临床Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期的非小细胞肺癌；

N2的ⅢA期肺癌经新辅助治疗和能手术切除者；

局限期小细胞肺癌经化疗后取得缓解者。

（2）手术术式

以肺叶切除加肺门纵膈淋巴结清扫为首先术式。

其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管和（或）血管成型肺切除术。

各类术式的选择必须按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。

（3）手术禁忌症

严重心、肺、肝、肾功能损害；

严重糖尿病；

有远处转移者。

2.化学治疗

（1）小细胞肺癌的化疗

小细胞肺癌对化疗高度敏感，因此，其被列为有可能用化疗治愈的疾病。

小细胞肺癌目前的标准化疗方案为EP，近年公认较好的方案还有IP。

（2）非小细胞肺癌的化疗

非小细胞肺癌对化疗的敏感性不如小细胞肺癌。

目前对非小细胞肺癌化疗的共识有：

早期肺癌可采用辅助化疗，局部晚期肺癌采用新辅助化疗或辅助化疗或同步化放疗，晚期肺癌采用姑息化疗。

化疗方案以两药联合含铂方案为标准方案，化疗周期为4-6个周期，首个化疗方案治疗失败后可考虑二线化疗。

目前常用的化疗方案有EP、NP、GP、TP、DP、PP。

二线化疗的标准方案为多西紫杉醇或培美曲塞二钠单药化疗。

3.放射治疗

放射治疗是肺癌的重要治疗方法之一，尤其在临床Ⅰ期、Ⅱ期的肺癌患者，如果因各种原因不能或不愿手术者，应选择放射治疗。

肺癌的放射治疗分为以下三种。

（1）根治性放射治疗：

以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移淋巴结、使患者恢复健康为目的。

（2）姑息性放射治疗：

以抑制肿瘤生长、减轻痛苦、改善生活质量为目的。

（3）综合性放射治疗：

分为术前放射治疗、术中放射治疗和术后放射治疗。

4.靶向治疗

靶向治疗是指针对那些促进癌症发生发展的缺陷基因和蛋白的治疗方法。

在某些肺癌细胞中，这些异常蛋白通常大量存在。

目前可应用于肺癌的分子靶向药物有：

抑制T-细胞增殖和细胞因子产生的免疫疗法PD-1抑制剂（健痊得、Opdivo等）、表皮生长因子受体络氨酸激酶（EGFR-TKI）抑制剂（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼等）、ALK抑制剂（克唑替尼）和抗血管生成剂（贝伐单抗）。

5.中医药治疗

在我国，中医药治疗肺癌的特点是肿瘤缓解率低，但临床获益率较高，也就是说中医药在缓解症状、提高生活质量、延长生存期等方面具有优势。

术后应用中医药维持治疗，可以提高免疫力，防止肿瘤复发、转移；

中医药与放疗、化疗联合治疗，可以起到减毒增效的作用，帮助患者身体恢复，减轻化疗药物、放射线带来的毒副作用，增强肿瘤细胞对化疗药物和放射线的敏感度，提高化疗、放疗的疗效。

中医治疗以辩证论治为核心，具体方式包括汤剂、中成药、中药注射剂以及中医外治法等。

6.其他治疗

其他治疗包括免疫靶向治疗、基因治疗。

1.健痊得（Pembrolizumab，Keytruda）

【生产厂家】

默沙东

【药品简介与机理】

PD-1配体（PD-L1和PD-L2）与T细胞上的PD-1受体的结合，抑制T-细胞增殖和细胞因子产生。

某些肿瘤中有PD-1配体上调，可通过此信号通路抑制活性免疫T细胞对肿瘤的监控。

Keytruda是一种单克隆抗体结合至PD-1受体，阻断它与PD-L1和PD-L2相互作用，释放PD-1通路-介导的免疫反应的抑制作用，包括抗-肿瘤免疫反应。

在同基因型小鼠肿瘤模型中，阻断PD-1活性可降低肿瘤生长速度。

【适应症】

适用于无法手术切除或转移性黑色素瘤，且使用ipilimumab及BRAF抑制剂治疗后出现疾病恶化的患者；

铂类化疗后疾病进展的转移性非小细胞肺癌；

携带EGFR或ALK肿瘤基因突变的患者在接受FDA批准疗法后仍出现疾病进展。

【规格】

50mg冻干粉，100mg/4ml注射剂。

【推荐用法用量】

2mg/kg，静脉输注30min，每三周一次。

【不良反应】

最常见不良反应有疲劳、咳嗽、恶心、瘙痒、皮疹、食欲减低、便秘、关节痛和腹泻（≥20%）。

【警告和注意事项】

免疫介导不良反应：

根据反应严重程度予以糖皮质激素。

（1）免疫介导肺炎：

中度免疫肺炎保留治疗意见，对严重或危及生命肺炎则永久终止。

（2）免疫介导结肠炎：

中度反应保留治疗意见，严重和对危及生命结肠炎则永久终止。

（3）免疫介导肝炎：

监视对肝功能中变化。

中度反应保留治疗意见，对严重或危及生命转氨酶或总胆红素升高永久终止。

（4）免疫介导肾炎和肾功能不全：

监视在肾功能中变化。

中度反应保留治疗意见，对严重或危及生命血清肌酐升高永久终止。

（5）免疫介导甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进：

监测甲状腺功能变化。

需要时开始甲状腺激素替代。

（6）胚胎胎儿毒性：

对胎儿有致畸危害。

因对胎儿潜在风险，应采取有效避孕措施。

【特殊人群的使用】

哺乳妇女应停止哺乳或停药。

2.Nivolumab（Opdivo）

百时美施贵宝

Nivolumab是一种作用于人程序性死亡受体-1（PD-1）阻断抗体。

Nivolumab是一种人免疫球蛋白G4（IgG4）单克隆抗体，结合至PD-1阻断它与PD-L1和PD-L2相互作用，释放PD-1通路介导的免疫反应的抑制作用，包括抗肿瘤免疫反应。

（1）用于不可切除或转移性黑色素瘤

伊匹单抗治疗后疾病进展，可单用本药；

若有BRAFV600变异阳性者，则使用BRAF抑制剂。

与伊匹单抗联用治疗BRAFV600野生型黑色素瘤患者。

（2）治疗曾用含铂化疗后疾病进展的转移性鳞状非小细胞肺癌；

肿瘤有EGFR或ALK变异的患者接受了FDA批准治疗后疾病仍进展，方接受Opdivo治疗。

（3）晚期转移性肾细胞癌。

40mg/4ml，100mg/10ml，注射剂。

（1）治疗不可切除或转移性黑色素瘤

每两周一次，3mg/kg。

联合伊匹单抗治疗：

Opdivo1mg/kg治疗后，当天接受伊匹单抗治疗，每三周一次，进行四次后，每两周一次3mg/kg。

（2）治疗转移性非小细胞肺癌

【不良反应】单药使用最常见不良反应为皮疹；

联合伊匹单抗使用常见不良反应为红疹，瘙痒，头痛，呕吐和肠炎。

中度免疫肺炎中断治疗，对严重或危及生命肺炎则永久终止。

单药使用，出现中重度反应应中断治疗，严重危及生命结肠炎则永久终止用药。

联合伊匹单抗使用，中度反应应中断治疗，严重危及生命的结肠炎则永久终止用药。

哺乳妇女应停止哺乳。

3.色瑞替尼（Ceritinib，Zykadia）

诺华

Ceritinib是一种靶向ALK融合蛋白、胰岛素样生长因子受体（IGF-1R）、胰岛素受体（InsR）和ROS1的激酶抑制剂，对ALK活性最强。

Ceritinib可抑制ALK的自身磷酸化，在体外和体内都能抑制ALK依赖癌细胞的增殖。

Ceritinib抑制表达EML4-ALK和NPM-ALK融合蛋白的细胞系在体外的增殖，在小鼠和大鼠中显示出剂量依赖性EML4-ALK阳性NSCLC异种移植瘤的生长抑制。

在携带对克唑替尼耐药的EML4-ALK-阳性NSCLC异种移植瘤小鼠中，Ceritinib在临床相关浓度范围时表现出剂量依赖的抗肿瘤活性。

适用于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性、对克唑替尼进展或不能耐受的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。

150mg胶囊。

每天1次，750mg（5片）。

空腹口服，口服直至疾病进展或不可耐受。

与克唑替尼一样，服药期间不能饮用葡萄汁和柚子汁。

最常见不良反应包括腹泻、恶心、转氨酶升高、呕吐、腹痛、疲乏、食欲减退和便秘等。

（1）严重和持续胃肠道毒性：

38%患者由于发生腹泻恶心呕吐或腹痛需要调整剂量。

如止吐药或止泻药无反应，应减低剂量。

（2）肝毒性：

Zykadia或有肝毒性，至少每月检查肝功。

出现肝损伤时考虑暂停、减低剂量或永久终止Zykadia治疗。

（3）间质性肺疾病（ILD）/肺炎：

4%患者发生，诊断有治疗相关ILD/肺炎应永久终止Zykadia治疗。

（4）QT间期延长：

Zykadia可能导致QTc间期延长。

要监视患者的心电图和电解质情况。

若患者有充血性心衰，缓慢性心律失常，电解质异常，或患者正在使用已知延长QTc间期药物的话，则不给药或减低剂量，或永久终止Zykadia治疗。

（5）高血糖：

Zykadia或致高血糖。

监视血糖水平，并服用抗高血糖药物。

如果无法控制血糖，考虑不给药或降低剂量，或永久终止Zykadia治疗。

（6）心动过缓：

Zykadia或致心动过缓，定期监视心率和血压，若无法控制，则不给药或降低剂量，或永久终止Zykadia治疗。

（7）胚胎胎儿毒性：

Zykadia可能危害胎儿，告知女性服药期间做好避孕措施。

【药物相互作用】

（1）CYP3A抑制剂和诱导剂：

使用本药时，应避免同服强CYP3A抑制剂或诱导剂，如果必须同时使用，应降低Zykadia剂量。

（2）CYP3A和CYP2C9底物：

使用本药时，应避免同服治疗指数（therapeuticindices）较窄的CYP3A和CYP2C9底物药物。

4.阿法替尼（Afatinib，Gilotrif）

勃林格殷格翰公司

【药品简介和机理】

阿法替尼是一种口服药物，是表皮生长因子受体（EGFR）和人表皮受体2（HER2）酪氨酸激酶的不可逆抑制剂。

阿法替尼为不可逆转的ErbB家族阻断剂，能抑制信息传导和阻隔与癌细胞生长和分裂相关的主要通道。

由于通过ErbB家族信息传导机制可由多个同二聚体跟异二聚体引发，所以同时抑制多个ErbB家族成员（如EGFR，HER2，ErbB3及ErbB4），能较有效地中断下游信息传导。

癌细胞中ErbB家族的运作经常失调。

当控制细胞生长机制的因子过度表现或运作异常，可能引发各种实质固态肿瘤。

受体过度表现会刺激细胞内部信息传导超越正常水平，引致不受控的肿瘤细胞增长、迁移和转移及抑制其凋亡。

引发以上细胞信息传导异常的情况有以下各种不机制：

受体变异（例如：

肺癌肿瘤EGFR变异）、受体过度表达（例如：

乳癌肿瘤HER2过度表达）或配体过度表达。

适用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗及HER2阳性的晚期乳腺癌患者。

20mg，30mg和40mg片剂。

Gilotrif的推荐剂量是40mg口服，每天1次，直至疾病进展或患者不能耐受。

在餐前至少1小时或餐后2小时服用Gilotrif。

最常见的毒副作用是腹泻、皮疹、恶心、高血压、厌食、无症状的QT间期延长和蛋白尿。

随着剂量增加，可能出现低磷酸盐血症、毛囊炎、转氨酶升高、非特异性肠梗阻、血小板减小、充血性心衰、深静脉血栓、肺栓塞等。

最常见的剂量限制性毒性（DLTs）是腹泻、高血压和皮疹。

（1）腹泻：

腹泻可能导致脱水和肾衰。

对严重和对抗腹泻药物无反应患者不给Gilotrif。

（2）大疱和剥脱性皮肤疾病：

0.15%患者中生严重大疱、起泡和去角质病变。

对威胁生命的皮肤反应应终止药物。

对严重和延迟皮肤反应暂不给Gilotrif。

（3）间质性肺病（ILD）：

在1.5%患者中发生。

对肺症状急性发作或恶化不给Gilotrif。

如被诊断ILD终止Gilotrif。

（4）肝毒性：

在0.18%患者中发生致命性肝损伤。

需定期肝功能监视。

对肝功能受损严重或恶化暂停或终止Gilotrif。

（5）角膜炎：

在0.8%患者中发生。

可致胎儿危害。

忠告女性该药对胎儿有潜在危害和建议高效避孕。

若与P-gp抑制剂同用会增加阿法替尼药物浓度，若患者不能耐受应将阿法替尼剂量减少10mg/d；

而同时使用P-gp诱导剂则会降低阿法替尼药物浓度，若能耐受可增加10mg/d的剂量。

【特殊人群使用】

哺乳妇女应停药或停止哺乳。

5.Tagrisso（AZD9291，Osimertinib）

阿斯利康

Osimertinib是表皮生长因子受体（EGFR）的激酶抑制剂，它不可逆地与某些EGFR突变体结合（T790M，L858R和外显子19缺失），对野生型抑制程度要低约9倍。

在培养细胞中和动物肿瘤移植模型，Osimertinib对有EGFR-突变（T790M/L858R，L858R，T790M/外显子19缺失，和外显子19缺失）的NSCLC抗肿瘤细胞活性。

在体外，Osimertinib还抑制HER2，HER3，HER4，ACK1和BLK的活性。

对吉非替尼、厄洛替尼耐药的EGFR突变的转移性非小细胞肺癌。

为高选择性EGFR抑制剂，对外显子19缺失型EGFR、L858R/T790M突变EGFR效果佳。

80mg，40mg片剂。

Tagrisso开始治疗前需确定肿瘤标本中T790M突变的存在；

80mg口服，每天1次，有无食物均可。

最常见不良反应（≥25%）是腹泻，皮疹，干皮肤，和指甲毒性。

（1）间质性肺病（ILD）/肺炎：

见于3.3%患者。

在被诊断有ILD/肺炎患者应永久终止Tagrisso使用。

（2）QTc间期延长：

在有QTc延长病史或倾向患者，监测其心电图和电解质，或正在服用已知延长QTc间期药物患者。

考虑停药或减低剂量，或永久地终止Tagrisso。

（3）心肌病变：

见于1.4%患者。

治疗前，应评估左室射血功能（LVEF），后每3个月评估一次。

（4）胚胎胎儿毒性：

Tagrisso可能致胎儿危害。

忠告女性该药对胎儿的潜在风险，在Tagrisso治疗期间和最后剂量后6周，应采取有效避孕措施。

忠告男性Tagrisso末次剂量后采取有效避孕至少4个月。

（1）强CYP3A诱导剂：

Tagrisso尽可能避免与强CYP3A诱导剂同服，如果必须同用，应密切观察患者出现毒性反应情况。

（2）强CYP3A抑制剂：

尽可能避免同服，应为强CYP3A抑制剂会降低Osimertinib在血浆中浓度。

6.尼达尼布（Ninetedanib，Ofev）

勃林格

Nintedanib是一种小分子抑制剂，靶向多种受体酪氨酸激酶（RTKs）和非-受体酪氨酸激酶（nRTKs）。

Nintedanib抑制以下RTKs：

血小板衍生生长因子受体（PDGFR）α和β，成纤维细胞生长因子受体（FGFR）1-3，血管内皮生长因子受体（VEGFR）1-3，和Fms-样酪氨酸激酶-3（FLT3）。

其中FGFR，PDGFR，和VEGFR与特发性肺纤维化（IPF）发病机制有关。

Nintedanib与这些受体的腺苷三磷酸（ATP）竞争性结合，阻断成纤维细胞的增殖、迁移和转化的细胞内信号。

此外，Nintedanib还抑制nRTKs：

Lck，Lyn和Src激酶。

对FLT3和nRTK抑制机制尚未清楚。

特发性肺纤维化（IPF），（欧盟）一线化疗后、组织学诊断为腺癌的、局部晚期、转移性或局部复发性非小细胞肺癌（NSCLC）成年患者。

100mg，150mg胶囊。

推荐剂量：

150mg每天2次，间隔约12小时，与食物服用；

出现不良反应，可考虑暂时将剂量减低至100mg，中断治疗或终止治疗；

治疗前，应对患者进行肝功能检验。

最常见不良反应有腹泻，恶心呕吐，腹部疼痛，肝酶上升，食欲下降，头痛，体重下降和高血压。

（1）肝酶ALT、AST上升：

应在治疗之前和治疗期间监测患者ALT、AST和胆红素水平，根据情况减低剂量或终止治疗。

（2）胃肠道疾病：

使用OFEV或出现腹泻、恶心呕吐。

一旦出现症状予以患者止泻药物，予以充足水分。

对症治疗后仍无法缓解，应终止用药。

（3）胚胎胎儿毒性：

可能致胎儿危害。

忠告有生育能力妇女有关胎儿的风险，用药期间应采取有效避孕措施。

（4）动脉血栓事件：

高危心血管疾病患者或有已知冠心病患者应慎用。

（5）出血：

若治疗益处大于潜在风险，可予以出血风险患者OFEV治疗。

（6）胃肠道穿孔：

近期曾行腹部手术的患者应慎用OFEV。

若发生胃肠道穿孔应终止用药。

若治疗益处大于潜在风险，可予以胃肠道穿孔风险患者OFEV治疗。

与P-gp和CYP3A4抑制剂同用或增加尼达尼布水平，密切观察患者是否能耐受。

（1）哺乳妇女：

停止哺乳或停止用药。

（2）肝损伤者：

密切观察轻度肝损伤患者的药物副作用反应，必要时考虑降低剂量或停药；

不建议中度至重度肝损伤患者使用本药。

（3）肾损伤者：

OFEV的安全性尚未在严重肾损伤患者和晚期肾疾病患者中研究过。

（4）吸烟者：

研究发现，本药在吸烟者体内水平降低，或降低本药的有效性。

7.耐昔妥珠单抗（Necitumumab，Portrazza）

礼来公司

Necitumumab是一种重组人源性lgG1单克隆抗体，与人表皮生长因子受体（EGFR）结合，从而阻断EGFR与其配体的结合。

EGFR的表达和激活与肿瘤进展，血管生成的诱导和凋亡的抑制作用相关。

体外试验中，Necitumumab可诱导EGFR内化和降解，并引发在EGFR-表达细胞中发生抗体-依赖性细胞细胞毒性（ADCC）作用。

在体内研究，使用人类肿瘤异种移植模型，包括非小细胞肺癌模型，发现与单独接受吉西他滨和顺铂处理比较，给予小鼠necitumumab能增加吉西他滨和顺铂联用的抗肿瘤活性。

与吉西他滨和顺铂联用为转移鳞状非小细胞肺癌患者一线治疗。

【使用限制】

Portrazza不适用为非鳞状非小细胞肺癌的治疗。

800mg/50mL（16mg/mL）注射液。

Portrazza的推荐剂量是800mg（绝对剂量），3周一疗程，在第1和8天静脉滴注60分钟。

最常见不良反应（所有级别，在发生率≥30%和≥2%）皮疹和低镁血症。

【黑框警告】

（1）3%患者在Portrazza与吉西他滨和顺铂联用时，出现心肺骤停和/或猝死。

应密切观察患者的电解质水平，包括血清镁离子，钾离子和钙离子，纠正电解质平衡紊乱。

（2）83%患者在Portrazza与吉西他滨和顺铂联用时出现低镁血症，20%病例中较为严重，每一剂之前应监测患者是否有低镁血症、低钙血症和低钾血症，治疗结束后至少8周内都应监测患者电解质情况，若出现3-4级电解质异常时应中断用药，并适当进行电解质补充治疗。

（1）心跳呼吸骤停：

使用Portrazza期间，应密切监视血清电解质。

（2）低镁血症：

每次输注Portrazza前和完成后共至少8周监视。

对3或4级电解质异常，停止给予Portrazza药物；

在这些患者一旦电解质异常已改善至≤2级可能被给予Portrazza的随后疗程。

必要时补充电解质。

（3）静脉和动脉血栓形成事件（VTE和ATE）：

对严重VTE或ATE终止Portrazza。

（4）皮肤学毒性：

监视皮肤学毒性和对严重毒性不给或终止Portrazza。

限制日光暴露。

输注相关反应：

输注期间监视体征和症状。

出现严重反应，应终止Portrazza。

（5）增加毒性：

对于非鳞状NSCLC患者，该药增加毒性和增加死亡率。

忠告有生育能力妇女有关胎儿的风险，用