混凝土模板工序质量评定表.docx
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混凝土模板工序质量评定表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–01
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
自评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–02
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–03
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
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019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–04
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–05
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–06
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑GP01–01
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
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019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
树桥头村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑GP01–02
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–01
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–02~04
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
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单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–05~06
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
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单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑G01–07~08
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
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单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑P01–01~02
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
稳定性、刚度和强度
符合设计要求
符合设计要求
2
模板表面
光洁、无污物、接缝严密
符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
测点数
（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽
内面
钢模
木模
1
模板平整度：
相邻
两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m
直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与
设计边线
10
15
5
结构物水平断面
内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预流孔、洞尺寸
及位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%。
施工单位自评意见
复评质量
等级
监理单位复评意见
复评质量
等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目实测点合格率%。
合格
施工单位名称
台州市正禹建设有限公司
监理单位
名称
杭州耀海工程建设管理有限公司
初检负责人
复检负责人
终检负责人
监理代表
混凝土模板工序质量评定表
019
单位工程名称
椒江区“十二五”小型农田水利设施建设四期工程
单元工程量
分部工程名称
中西村渠道工程
施工单位
台州市正禹建设有限公司
单元工程名称、部位
砼浇筑P01–03
评定日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
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