健康管理调查表(系统).doc

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XXXX健康管理服务会员编码由医生填写：

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XXXX健康管理服务项目

个人健康及生方式

信息记录表

欢迎您加入XX健康管理服务健康评价系统。

我们将尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。

在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。

希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评价。

姓名：

性别：

血型：

出生日期：

年月日

民族：

文化程度：

职务：

工作单位：

婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

邮编：

身份证号码：

办公电话：

家庭电话：

手机：

电子邮箱：

服务医生姓名：

服务医生电话：

通讯地址：

目前健康状况

1、总体来讲，您自觉健康状况是：

口非常好口好口一般口差

2、您过去一段时间感到疲劳的程度：

口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3、同一年前相比，您的体重是：

口增加口基本不变口下降口不清楚

4、在近一年内，您曾试图减过体重吗？

口否口是

5、是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：

□否□是

6、是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常

□否□是

您目前及曾经患有以下何种疾病？

目前请填　√　曾经已康复请填△

□慢性支气管炎

□肺气肿

□哮喘

□高血压

□脑出血

□脑血栓

□冠心病

□高血压性心脏病

□肺心病

□先心病

□其它心脏病

□Ⅰ型糖尿病

□Ⅱ型糖尿病

□乳腺癌

□前列腺癌

□肺癌

□肺结核

□乳腺增生

□肝炎

□脂肪肝

□痛风

□胆结石

□手术史/外伤史

□肾病

□过敏史

□高脂血症

□高黏血症

□下肢动脉闭塞

□多囊卵巢综合症

其它：

如果是高血压患者，您服用降压药物吗？

□是□否药物名称：

心电图诊断

①房颤□是□否

②左心室肥大□是□否

③其他：

如果您是女性，请回答以下问题

初潮年龄（岁）：

绝经年龄（岁）：

结婚年龄（岁）：

生每个孩子时您的年龄：

1．2．3．4．5．

乳腺癌家族史：

1、您的母亲、姐妹及女儿中有多少人曾患乳腺癌？

（没有请填0）个

2、您的祖母、外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？

□是□否□不知道

3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？

□是□否□不知道

您做过子宫切除术吗？

□是□否

您多长时间做一次乳腺自我检查？

□每月□每隔数月□每年□很少或从未做过

距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？

□少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过

您是否在服用雌激素类的药物？

□是□否

如是，服用多长时间了（年）年

如果您是男性，请回答以下问题

距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？

□少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过

前列腺癌

家族史

1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？

□是□否□不知道

2、您的祖父、外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？

□是□否□不知道

3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？

□是□否□不知道

家族史

请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？

糖尿病

1、父

□是□否□不知道

2、母

□是□否□不知道

3、兄弟姐妹、子女

□是□否□不知道

4、如是，是否有人在40岁以前？

□是□否□不知道

5、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）

□是□否□不知道

6、表兄妹

□是□否□不知道

冠心病

1、父

□是□否□不知道

2、母

□是□否□不知道

3、如是，是否有人在50岁以前？

□是□否□不知道

中风

1、父

□是□否□不知道

2、母

□是□否□不知道

3、如是，是否有人在60岁以前？

□是□否□不知道

高血压

1、父

□是□否□不知道

2、母

□是□否□不知道

3、兄弟姐妹、子女

□是□否□不知道

4、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）

□是□否□不知道

高脂血症

1、父

□是□否□不知道

2、母

□是□否□不知道

骨折

父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折

□是□否□不知道

肺癌

1、父母、兄弟姐妹、子女

□是□否□不知道

2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）

□是□否□不知道

肝癌

1、父母、兄弟姐妹、子女

□是□否□不知道

2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）

□是□否□不知道

肥胖

1、父母、兄弟姐妹、子女

□是□否□不知道

2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）

□是□否□不知道

膳食

您每日主副食比例：

□主食为主□主副食各半□主食为辅□副食为主

食物名称

注：

请选用一种最接近您实际食用量及食用次数的表示方法。

每次

食用量

平均食用次数

如不是每天吃面条，但每周2次，在每周一栏填2

每天

每周

每月

谷类

大米类，米饭，米粥，其它

两

面粉制品馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它

两

其它粮谷小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它

两

肉

类

猪肉及制品

两

牛羊肉及制品

两

禽肉及制品

两

鱼及水产品

两

蛋类及制品

个

奶及奶制品

杯

干豆品

干豆类：

黄豆，绿豆，蚕豆，豌豆等

两

豆制品：

豆腐，豆浆，各种豆制品

两

新鲜蔬菜

两

新鲜水果及果汁

两

咸菜

两

糖

两

酒类

白酒

两

啤酒

杯

葡萄酒

两

您自己认为您的口味是：

□轻□适中□重

油炸及多脂类食品食用习惯是：

□多（≥5次/周）□中（2-4次/周）□少（0-1次/周）

植物油（每月）：

□＞4斤□3-4斤□2-3斤□＜2斤

您常吃早餐吗？

□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃

您通常一日吃几餐？

□两餐□三餐□四餐□五餐以上

提示：

也许您对以上问题中食用量的计算不够准确，没关系；个人健康管理项目的第一步就是要让您掌握适宜自己的科学量化饮食标准。

生活方式

吸烟情况

您现在吸烟吗？

如果是

请回答第2至5题

如果已戒烟

请回答第4至9题

如果不吸烟

请回答8和9题

2您平均每天抽多少支香烟？

支/天

3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少两/月

4您是多大年龄开始吸烟的？

岁

5您已经吸烟多少年了？

年

6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？

岁

7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟支/天

8和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？

□是□否

9如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：

□1-2天□3-6天□7天

体力活动及锻炼

1、工作或日常生活中（8小时）坐着的时间几乎

口全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

2、近距离（3公里以内）外出您习惯的方式是

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

3、一般情况下，外出办事您在交通上所用的时间大概是多少分钟？

口≤10口11-30口31-60口＞60

4、日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动

口经常口有时口很少口没有

5、您经常参加体育锻炼吗？

口是口否（不必回答6-8题）

6、如果参加，锻炼类型为：

口快步口跑步口自行车口舞蹈

口上/下楼梯口球类口游泳口其他

7、您平均每周锻炼的次数？

口≤2次口3-4次口≥5次

8、平均每次锻炼时间是多少分钟？

口≤20口21-40口41-60口≥60

精神及社会因素

1、在上一年中，您经历了那些不愉快或不幸的事情吗？

（如亲属病逝、离婚、重大疾病、致残等）口是口否

2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？

口比一年前好多了口比一年前有所好转口和一年前一样口不如一年前口比一年前差多了

3、在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

4、在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

5、您目前的睡眠状况：

口很差口差口一般口良好

6、睡眠时间：

口＜6小时口6-8小时口8-10小时口＞10小时

7、您经常熬夜吗？

口经常口偶尔口很少口无

8、在过去的一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），在工作或其他活动中是否出现了以下问题？

口减少了您的工作或其他时间

口没有完成您预期要完成的工作或活动

口没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动

口没有影响

体格补充检查

身高：

cm

体重：

kg

腰围：

cm

臀围：

cm

血压：

/mmHg

实验室检查

以下内容由服务医生负责填写

实验室检测指标

检测结果

（单位）

实验室检测指标

检测结果

（单位）

空腹血糖（Bloodglucose,Glu）

糖化血红蛋白（Glycohemoglobin,GHb）

总胆固醇（Totalcholesterol）

胰岛素Insulin

甘油三脂（Triglycerides,TG）

血红蛋白（Hemoglobin）

高密度脂蛋白胆固醇（HDLcholesterol）

极低密度脂蛋白胆固醇（VLDLcholesterol）

低密度脂蛋白胆固醇（LDLcholesterol）

纤维蛋白原Fibrinogen

白蛋白（Albumin,A）

脂蛋白α（Lipoproteinα）

球蛋白（Globulin,G）

前列腺特异性抗原

（Prostatespecificantigen）

总蛋白（Totalprotein,TP）

B超检查脂肪肝：

口无口轻度口中度口重度

如果您是女性，请做以下检查

检查指标

检查结果

触诊

乳房B超检查

乳房X线

常规妇检

白带常规检查

电子阴道镜

阴道脱落细胞检查

脱落细胞学

盆腔和阴道B超

服务医生签字：

记录日期：

年月日

xxxxxxxxx中心编制6