医院如何做好医保工作三篇.docx

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医院如何做好医保工作三篇

医院如何做好医保工作三篇

篇一：

定点医院如何做好医保工作

随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。

患者对有关医保方面的知识也越来越了解。

要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、健康权，加大了医务人员自我保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。

同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。

一、医保给医院带来机遇也带来挑战

基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。

因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。

一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：

1.1医保为医院提供了新的发展机遇

随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。

患者可以自主选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争日益激烈。

为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。

1.2医保有利于医院经营管理规范化

实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。

实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。

计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。

1.3医疗保险给医院带来挑战

受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。

各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈竞争，以得到更多市场份额。

同时，由于医疗保险基金普遍紧张，对医院制定了较低的支付上线，获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超定额标准，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大、医疗纠纷也在一定程度上有了增加。

医保政策的实施，一是促进了医院的改革。

通过对医院的定点与非定点、参保人员按本人意向选择就诊机构、不同级别的医院实行不同的自付比例，处方药与非处方药可在医院与定点药店之间自选划卡结算等措施，将医院推上了市场竞争的轨道。

一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境。

二是促进了医院的网络建设，通过计算机网络信息化建设，提高了结算工作效率，方便了参保职工的就诊结算，增强了医疗消费的透明度，发挥了对医疗费全过程的监控作用。

三是实行及时、足额的结算办法后，减少了医院的经济风险，尤其是参保困难职工的欠费有所下降。

二、医院因医保感受新的困惑

当然，医院对医保也有许多困惑的地方。

比较突出的几个问题，一是服务协议签订方面，保方与医院同是法人，但不对等。

从内容上来说，保方责任小、权力多、义务少。

而医院是责任大、权力少、义务多。

二是保方在政策的变动调整时不能很好地进行宣传，老百姓没有及时收到信息，就会对医院和医保政策产生不满情绪，而矛盾和纠纷又集中在医院。

三是在同一地区同时存在省级、地市级、县市级、区级等不同级别的统筹，医保政策与规定都有所不同，出现各种不同的软件版本，医院不堪重负，难以应对。

目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人帐户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方法的变革等，加强了对医患双方的制约力度。

为了适应这种影响带来的变化，医院必须转变观念，调整内部结构和运行模式，从而降低医疗成本，提高医院市场占有率和社会经济效益。

医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁。

基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。

比如甘肃，除省、市两级以外，还有好几个县、区都成立了相应医保管理机构，出台的规定要求也不尽相同。

临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差。

医保经办机构、定点医院和医保患者是互相合作、互相协调、互相制约的统一体，是构筑医疗保险制度不可缺少的3大部分。

定点医院面对医保经办机构和众多医保患者，如何处理好3方关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。

而在医院面对医、保、患三者之间的最直接职能管理部门就是医保科。

因此，医保科理应发挥好沟通桥梁作用。

在医、保双方政策理解上发生冲突时，作为医院医保科有责任和义务站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对医保管理部门重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护好参保人的利益。

为使定点医疗机构与医疗保险事业共同进步，笔者个人认为定点医疗机构应从以下几个途径谋求医院与医保的协调发展：

2.1确立医保组织管理

医院成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。

对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。

这样，全院从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。

2.2确立培训机制，落实医保政策

将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。

通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。

通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

2.3重视各环节的管理

由于医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故医院应明确规定全院各相关部门都要重视医保工作，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手。

医院医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指导，必须认真落实上级医保中心的各项规定，还需要院内各相关职能部门如医务科、护理部、财务科、计算机中心等的全力支持和配合。

同时医保科也应积极行动起来，如与药剂科、计算机房配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

2.4确立新的奖惩机制，完善规章制度

医保科在认真学习各项医保政策和法规的基础上，应结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例，并发放到科室，供大家遇到问题时随时随地查阅，例如医生不顾医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者要进行严肃处理等等。

加强与各级医保经办机构的沟通，定点医院作为医疗保险服务的载体，必须加强与省、市、区医保经办机构的沟通与交流，及时汇报工作中存在的问题及困难，争取省、市、区医保中心的支持和帮助，同时医院应加强自律建设，认真贯彻落实医保管理各项规章制度及服务协议，真正让参保人员收益，赢得更多医保患者，获取医、患、保3方的共赢。

人人享有医疗保险，人人享有卫生保健，是检验全面建设小康社会的重要指标。

基本医疗保险制度作为一项系统的工程，要在有效发挥其经济效益的同时，按照客观规律的要求，统筹城乡、合理规划、循序渐进，进一步完善和体现社会稳定、社会和谐的基本医疗保险制度。

医疗改革发生在我国市场经济的大环境中，医院必然要在其运行规律的基础上树立新观念，重新确立自己的定位，“以患者为中心”，提高经济效益，增加服务项目，发展自我补偿，建立医疗服务行为监督机制。

这样医院才可稳定快速发展，医院医保工作也会不断进步。

篇二：

定点医院如何做好医保工作

随着医疗保险覆盖越来越大，对医疗保险管理的要求越来越高，医疗保险管理工作的沟通就愈显重要。

定点医院作为医疗保险管理的重要一环，兼顾着与医保管理部门、临床医护人员、医保患者等多方的沟通工作，同时要做好医保政策的传达及培训。

加强沟通与培训，成为医保管理的一项重要工作。

一、做好沟通工作

1、与医保管理部门沟通

1.1了解医保管理部门的监控规则

自建立基本医疗保险制度以来，医保管理部门就开始对定点医院的医疗服务行为进行监控。

通过与医保管理部门的沟通，定点医院能够了解经办机构监控的规则，并按照规定开展诊疗工作，减少拒付的发生。

1.2争取政策性补偿及合理调整

让医保管理部门了解医院的学科特色、收治病种的特点，以及影响医疗费用的因素，主动提交分析报告，争取政策性补偿及合理调整。

省、市医保实行总额预付制度，2012年我院在老住院大楼的基础上建立新的病房大楼，病人减少，预分额度也相应较低。

新楼建成后，医院框架拉大，病人增多，往年的预分额度已经难以满足医院发展的需要。

医保办写出报告材料，赢得了医保管理部门的理解和支持。

2、与院领导沟通，做好参谋工作

医院领导的重视程度是能否搞好医保工作的关键。

定期向院领导汇报医保运行的情况、存在的问题，使院领导随时掌握医院医保政策的执行和落实情况。

2013年我院新农合均次费用等指标有所上涨，院领导高度重视制作专题课件并在全院会议上分析解读，在会议上推出科室自费比例和药占比超过医院所定标准，对科室收入进行相应核减的处罚机制。

3、与临床科室医护人员沟通

医师是医保政策最好的宣传者，作为定点医疗机构的医师，掌握医保政策是医生上岗的必备条件。

病人看病，最直接接触到的就是医生，可以说医生的话语在很大程度上影响到病人的看法和选择。

病人经常会就医保报销的比例、范围、一日清单收费等问题向医生进行咨询，这个时候医生就要充分发挥其影响力，耐心解答病人提出的疑问，及时和病人沟通，对某些病人可能提出的违规要求予以否定，并积极宣传和讲解医保政策，从而让参保者明白、合理、合法消费。

3.1定期前往病区，与临床医师沟通交流

临床医师直接面对患者，掌握病怎么治，药怎么用。

医疗保险制度实行以后，定点医疗机构的医师不但要明白“病”怎么治，而且要明白“钱”怎么花，要掌握不同病种、不同医保的付费方式，明白医保药品及诊疗类别等等，这些都需要医师从根本上转变观念。

医保办定期前往病区，利用科室晨会、业务学习等时间，与病区的医护人员进行沟通交流，了解医护人员在政策执行上的疑问，并倾听医师对我们医保工作的建议。

通过与科主任的沟通，将医保运行中的一些不足反馈，发挥科主任在临床科室的领导作用，确保医保的各项规章制度落到实处。

建立信息平台，能够随时通过平台发送医保政策信息及温馨提醒，对医师政策执行起到督导作用。

3.2针对医保管理机构的拒付，做好临床医师思想沟通

临床医师是医保处罚的直接责任者，医保管理机构严格考核医师所完成的病种诊断、病情记录、医嘱、检查报告单、费用清单等内容，严格考核是否达到住院标准、是否符合诊疗常规及各种检查之间的科学性、相关性、逻辑性等。

其中任何不规范或违规的行为都将成为医保管理机构拒付或扣罚的依据。

每次医保管理机构的拒付下来之后，由医保办都会联系相关的责任医师，医师写出异议说明后，了解其治疗方法和用药原则，对于其中理由合理的，一起前往医保管理机构进行异议说明。

对于确实存在的不规范行为，为之详细讲解拒付原因，强化医保政策。

4、与患者沟通

在医学不断发展进步的今天，同级别的医院技术水平差异不大，服务质量的高低成为关乎医院的生存和发展的重要因素。

优质的服务质量在于沟通，提高服务质量不仅仅包括礼貌用语、而且进行感情沟通也是很有必要。

为了能让患者更方便的了解医保各项政策，由医院医保办在门诊大厅和住院结算大厅设置宣传展板，动态更新各项医保政策；印制《医保、新农合患者入院温馨提示》、《患者出入院流程》等宣传材料方便患者办理入出院手续。

各类医保患者的文化层次不同，对医保政策的理解程度也参差不齐。

因此时有因政策理解上的不到位，而对医院产生不满情绪进行投诉的患者，面对这些患者，耐心、热情的接待，安抚患者的情绪，用患者能够理解的语言为其解释政策。

二、做好医保政策培训工作

省医保、市医保、新农合各项医保政策都不相同，随着医改的深入、医保的扩面，医保政策时有所调整。

临床医师作为医保各项政策的贯彻实施者，需要随时了解政策的变化，这就要求医保办要做好医保政策的培训工作。

1、做好新员工入职培训

在院领导高度重视与支持下，医保办利用新员工入职培训的这一平台，开展医保政策方面的培训，让新入职的医护人员，树立医保的观念，掌握一些浅显的医保知识，了解医院医保患者的入出院流程。

2、做好日常政策性培训

2.1制作课件，逐一去病区进行讲解

医保办将省、市医保、新农合的各项政策、平时工作中医师常咨询的问题、注意事项制作成课件，分科室前往病区解析培训，与各临床医师沟通，了解其工作中对医保政策上的疑问，并进行解答，提高医师执行政策的能力。

2.2制作医保文件夹，下发各病区

对各类医保政策进行整理，结合我院实际情况选取其中医师平时常用部分，放入文件夹中。

将医保文件夹下发各病区，方便医师随时翻看学习医保政策。

3、根据检查督查中发现的问题做好反馈性培训

3.1制作医保拒付及常见问题课件，针对科室进行讲解

根据平时医保管理部门抽调病历的拒付情况，及医保管理部门检查督查时的反馈意见制作成课件，重点提出一些经常发生拒付的药品、诊疗项目等，将拒付原因及用药规则进行整理，给病区做反馈性培训。

这样能够让医师吸取彼此之间的经验教训，减少发生同类型拒付的发生。

3.2制作限用药目录手册，保证每位医师人手一份

根据平时医保管理部门检查、抽调病历情况，发现限用药品的拒付占了相当的比例，某些限用药品一旦拒付，难以挽回。

为了让医师能方便的了解限用药的适应症并能够随时查询，我们制作了《河南省职工医院限用药手册》。

在手册中，我们根据我院实际的情况，汇总了我院常用的限用药目录，给医师以特别的提醒，方便查询。

目前，全民医保体系不断扩大完善，医院所有服务对象几乎都是医保患者，医保基金的低支付水平，政府部门的各项政策措施，社保管理机构的拒付制，使医院医保管理面临着巨大的挑战。

怎样合理利用医保基金，为患者进行治疗，并为患者尽可能的提供优质服务，成为目前首要解决的问题。

在这样的环境下，医院对政策的把握，临床医师对医保政策的执行程度，显的尤为重要。

医院自身需要通过沟通与培训，让全院医护人员熟悉医保政策，将医保政策融入医疗过程和医疗行为。

总之，医保工作是一个政策比较强的工作，经常会有新的政策下达和对以往政策的补充，做好沟通与培训，教育全体医务人员认清形式，吃透政策，以优质服务，精湛技术，优良环境，合理的检查、治疗、收费作为竞争的主要手段，才能提高医院品牌价值，树立良好的社会形象，提高医院额核心竞争力。

篇三：

浅谈医院如何做好医保工作

一、将医保管理工作中引入现代信息技术

现在，随着新医改进行的深入，全国以总额预付、单病种付费为主的复合式付费方式不断完善，全国各地医保经办机构引入医保智能审核系统，加强对医院医保费用的合法性、合规法、合理性的审核，给医院医保管理提出了前所未有的挑战。

首先，引入现代信息技术智能审核系统对医院的医保管理是有好处的，它可以加强医保精细化管理。

医保数据总量庞大，使用人工处理的方法不仅慢而且容易出错，使用信息技术处理数据比人工速度要快很多，而且更加精准，还可以实时共享，并且产生历史查询记录，这是人工难以实现的。

现代信息技术在医保管理中的使用还有另外一个好处，就是可以将最新的政策法规以及医院的管理规则设置成计算机信息系统中的程序，这样可以避免人为的操作失误或者遗漏规则步骤，可以做到事前进行干预、事中保持监督、事后可以分析，从而使国家及医院的医保管理规则可以得到更有效的执行和落实。

智能审核系统的运用可以提高医保办理人员的工作效率，对临床科室规范医保管理更有针对性，进一步促进临床管理的科学化，防止医院出现管理违规行为，防患于未然。

二、大数据在医保管理工作中的使用

目前，对大数据较为流行的定义是超过典型数据库软件工具所能撷取、储存、处理和分析能力的资料，其基本特征是大量、多样、时效、价值。

我国经过三十多年的医疗信息建设发展，医院信息系统已经较为完善，已经能将患者就诊过程的主要医疗数据存储到数据库中。

根据行业公布的统计数据，大型三甲医院每年会产生1-20TB的医疗数据（包括影像），随着大数据和信息技术进步，使分析这些数据成为可能，这将对控制医保不合理费用的增长提供数据支撑。

分析这些大数据可以有效控制医保不合理费用的增长，分析其存在什么问题，并找到解决的方案，制定一些措施杜绝这些问题出现。

三、培训优秀的医保管理人才

医保管理工作涉及很多步骤以及信息系统的使用，要求医保管理人员必须具备熟练的计算机操作技能以及过硬的综合能力。

所以医院要招录优秀的人才进来进行医保管理工作，在正式上岗前还应进行业务培训，使其能够熟练使用医保管理信息操作系统。

还应该加强对这类人员