医院管理制度和员工岗位职责培训资料.docx
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医院管理制度和员工岗位职责培训资料
上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日4月3年2011日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
龚建鸣副主任医师：
吴鸣/主任
肖怀文孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉
住院医师：
袁绍峰潘良明曾林文郭军胜于伟耿金宏
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
科室管理
月，有记录/次1、科室业务学习记录本，至少1
、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班）2
、危重病例及时讨论并记录3
、疑难病例及时讨论并记录4
、死亡病例及时讨论并记录5
、差错登记本6
、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本7
、科内有院感控制小组，并有活动记录本8
）PDCA、员工具有质量改进活动的基本知识（9
、员工知道科内正在开展的质量改进活动10
科室有以下文件，员工可及时获得：
*
）本科收治标准、诊疗常规1
）本科医生手术权限表2
1
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上海市金山区亭林医院
）制度和工作流程手册3
）部门安全计划4
）突发紧急事件处理预案5
）化学危险品安全使用手册6
）感染控制程序7
有员工档案并包括：
*
）工作职责1
）继续教育和岗前培训完成情况2
）试用期、年度和临时工作评价3
）部门内培训记录4
）岗位所需的特定资格证书5
）设备使用前培训、考核设备操作人员并记录6
）医务人员接受临终关怀培训7
）新员工医院层面岗前培训8
月内完成科室岗前培训1）新员工在进入科室9
）岗前培训后，对新员工工作能力进行评价，经评价合格后10
才能安排独立上班
）所有员工接受年度安全培训11
）员工接受工作相关的安全培训12
记录者：
2
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日11月9年2011日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
/主任龚建鸣副主任医师：
吴鸣
肖怀文孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉
耿金宏住院医师：
袁绍峰潘良明曾林文郭军胜于伟
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
医疗管理
、病区值班医生姓名公示1
、病区值班医生当日不安排择期手术2
分钟，急诊呼叫三分钟内响应10、院内急诊部会诊到位时间≤3
小时72、急诊病人优先入院、留观时间≤4
、平均住院日≤医院对本科室核定天数5
％）90天（达标率≥3、择期手术患者术前住院日≤6
％95、入出院诊断符合率≥7
％95、手术前后诊断符合率≥8
9％85、急危重症抢救成功率≥
％60、临床主要诊断、病理诊断符合率≥10
％100、医疗不安全事件主动报告率11
％100、肿瘤、传染病上报率12
％10、医院感染漏报率≤13
3
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上海市金山区亭林医院
、手术前多重确认14
）手术前一天或当天在病区进行术前核查1
）按规定对有关手术进行手术部位标记2
）outTime病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（3）
、非计划再次手术主动上报15
100、各类告知书签署及时、准确、完整，达16委托/％（入院告知书
检查、病危、放弃抢/器械/书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药
死亡尸检）热疗、外出请假、自动出院、化疗、输血风险、放疗、救、
％，无丙级病案99、甲级病案率≥17
18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂
量合适。
严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）
、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标19
值≤医院对本科室核定指标DDD、抗菌药使用20
％<30类切口抗菌药物使用率І、21
记录者：
4
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日14月2年2012日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
龚建鸣副主任医师：
吴鸣/主任
肖怀文孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉
曾林文郭军胜于伟耿金宏住院医师：
袁绍峰潘良明
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
病历管理
、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处1
、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效2
不得将病病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，身份证件，
历资料原件交由患方人员
、出院病历3
）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历1
再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时2）
归还
实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病3）
历，不能从病案室
科研人员需经科主任同意才能查阅病历4）
科研分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借5）
记录者：
5
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日15月10年2011日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
龚建鸣副主任医师：
吴鸣/主任
肖怀文孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉
住院医师：
袁绍峰潘良明曾林文郭军胜于伟耿金宏
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
病人隐私
、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场1
、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面2
、治疗操作检查时拉上窗帘3
、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）4
、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人5
、非授权成员无权获取病人信息6
消防安全第五部分
、所在部门有紧急事件疏散预案1
、禁烟制度落实2
、氧气使用符合规定3
、员工能说出或描述4
）禁止和允许吸烟的区域1
）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭2
6
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上海市金山区亭林医院
）如何参与消防安全培训和疏散预案练习3
4）紧急事件发生时承担的角色和责任
）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和5
责任
）限制火势或烟雾蔓延6
）灾难发生时的紧急通报和信息交流7
）紧急状况发生时补给和设备的获取8
）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用9
记录者：
7
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日15月1年2013日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
副主任医师：
吴鸣/主任龚建鸣
肖怀文孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉
于伟耿金宏住院医师：
袁绍峰潘良明曾林文郭军胜
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
医疗设备
、按规定进行检查、维护、测试并有记录1
、操作设备的员工接受培训并有培训记录2
、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测3
、员工能说出或描述4
（根据部门拥有的设施而定应急开关／阀门的位置和正确关闭）1
）应急电力和供水系统的使用范围2
）医疗设备清单和维修记录保持的地点3
）提供常规检查、测试和维修服务的部门4
）医疗设备使用和安全方面的培训5
、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：
5
）炸弹威胁1
）医院员工受到攻击并致伤2
）工作时受伤或因病不能工作3
8
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）病人或来访者意外事件4
）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射5
）医疗设备故障6
7）公用设施系统故障
）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件8
记录者：
9
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日14月10年2013日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
龚建鸣副主任医师：
吴鸣/主任
孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉肖怀文
郭军胜于伟耿金宏住院医师：
袁绍峰潘良明曾林文
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
医德医风
、各级医护人员应严格按照职责权限开展工作。
按程序处理科室事1
务，不违反医院管理程序；
、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；2
、在任何场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发3
展的事；
、不向病人收取红包或变相索要钱财；4
、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；5
、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾6
客态度和蔼、热情接待；
、严格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象；7
％以上；90、每月住院病人满意率在8
、未经审批，不得擅自减免病人费用；9
、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出10
10
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上海市金山区亭林医院
现因个人矛盾而影响工作的现象。
记录者：
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上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日3月5年2014日期时间：
地点：
外科医生办公室
主持人：
吴鸣
参加人员：
龚建鸣副主任医师：
吴鸣/主任
孔祥东沈建良主治医师：
戚金辉肖怀文
曾林文郭军胜于伟耿金宏住院医师：
袁绍峰潘良明
见习医师：
/实
其他：
学习内容：
行政管理
、不在诊室、病房及公共场所吸烟；1
2、不酗酒滋事；
、准时参加院内科内组织的各种会议和活动；3
、不得在储藏医疗用品的容器内放置私人物品。
4
、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情；5
、工作间、值班室不得擅自留宿外人。
6
、保持环境整洁，值班室内无异物。
7
、保质保量完成院方下达的工作任务。
8
临床医疗
、医疗文书1
％，不出现丙级病历；95）甲级病历应≥1（
％；100）处方合格率应达到2（
）申请单合格率应达到3（％；100
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上海市金山区亭林医院
％；100）手术通知单合格率应达到4（
）出科病历有上级医生签字；5（
）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；6（
7（）做好病历和其它医疗资料的保管，严防丢失；
）认真填报传染病、肿瘤、性病、院内感染等的登记卡；8（
记录者：
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上海市金山区亭林医院
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