中国心力衰竭诊断和治疗指南_002资料下载.pdf
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资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：
资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：
仅为专家共识意见和或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。
心衰是多种原因导致心脏结构和或功能的异常改变，使心室收缩和或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水DO：
103760emajissn02533758201810004通信作者：
杨杰孚，Email：
yangjiefu2011126corn；
张健，Email：
fwzhangjian62126COB；
韩雅玲，Email：
h8nyali“g263net指南与共识肿）等。
根据左心室射血分数（1eftventricularejectionfraction，LVEF），分为射血分数降低的心衰（heartfaihtrewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmidrangeejectionfraction，HFmrEF）（表1）。
根据心衰发生的时问、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；
慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
发达国家的心衰患病率为15一20，70岁人群患病率10【41。
2003年的流行病学调查显示，我国3574岁成人心衰患病率为09f51。
我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
对国内10714例住院心衰患者的调查显示：
1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为154、123和62，主要死亡原因依次为左心衰竭（59）、心律失常（13）和心脏性猝死（13）161。
ChinaHF研究吲显示，住院心衰患者的病死率为41。
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表2），除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。
识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。
心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。
故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段（表3），旨在强调心衰重在预防。
纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表4），常用于评价患者的症状随万方数据虫垡!
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Q表1心力衰竭的分类和诊断标准761备注随机临床试验主要纳入此此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的类患者，有效的治疗已得清楚，单列此组有利于对其开展相关研究有效的治疗尚未明确到证实注：
HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，LVEF为左心室射血分数；
利钠肽升高为B型利钠肽（BNP）35ngL；
I或N末端B型利钠肽原（NTproBNP）125ng，IJ；
心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分表2心力衰竭的病因病因分类具体病因或疾病0肌病变缺血性心脏病心脏毒性损伤心脏毒性药物药物滥用重金属中毒放射性心肌损伤0肌梗死（心肌瘢痕、心肌顿抑或冬眠），冠状动脉病变，冠状动脉微循环异常，内皮功能障碍抗肿瘤药（如蒽环类、曲妥珠单抗），抗抑郁药，抗心律失常药，非甾体类抗炎药，麻醉药酒精、可卡因、安非他命、合成代谢类固醇等铜、铁、铅、钴等免疫及炎症介导的心肌损害感染性疾病细菌，病毒，真菌，寄生虫（Chagas病），螺旋体，立克次体自身免疫性疾病巨细胞性心肌炎，自身免疫病（如系统性红斑狼疮），嗜酸性粒细胞性心肌炎（ChurgStrauss综合征）心肌浸润性病变非恶性肿瘤相关系统性浸润性疾病（心肌淀粉样变，结节病），贮积性疾病（血色病，糖原贮积病）恶性肿瘤相关肿瘤转移或浸润内分泌代谢性疾病激素相关糖尿病，甲状腺疾病，甲状旁腺疾病，肢端肥大症，生长激素缺乏，皮质醇增多症，醛固酮增多症，肾上腺皮质功能减退症，代谢综合征。
嗜铬细胞瘤，妊娠及围产期相关疾病营养相关肥胖，缺乏维生素B、L一肉毒碱、硒、铁、磷、钙，营养不良遗传学异常遗传因素相关的肥厚型心肌病，扩张型心肌病及限制型心肌病，致心律失常性右心室心肌病，左心室致密化不全，核纤层蛋白病，肌营养不良症应激应激性心肌病心脏负荷异常高血压原发性高血压，继发性高血压瓣膜和心脏结构的异常二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄或关闭不全，先天性心脏病（先天性心内或心外分流）心包及心内膜疾病缩窄性心包炎，心包积液，嗜酸性粒细胞增多症，心内膜纤维化高心输出量状态动静脉瘘，慢性贫血，甲状腺功能亢进症容量负荷过度肾功能衰竭输液过多过快肺部疾病肺原性心脏病，肺血管疾病心律失常心动过速房性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，心房颤动，室性心律失常心动过缓窦房结功能异常，传导系统异常病程或治疗而发生的变化。
心衰的诊断和评估心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
慢性心衰诊断流程见图1。
首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的病因和诱因；
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
全面准确的诊断是心衰患者有效治万方数据生堡!
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Q表3心力衰竭4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的比较表4纽约心脏协会心功能分级分级症状I活动不受限。
日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限。
休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。
如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa级；
不能下床并需静脉给药支持者为IVb级疗的前提和基础。
一、心衰的症状和体征详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（I，c）。
由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。
对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断隅1（I，C）。
体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（I，B）。
颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。
二、常规检查1心电图：
所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度NTproBNP：
N末端B型利钠肽原，BNP：
B型利钠肽，HFrEF：
射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF：
射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF：
射血分数保留的心力衰竭图1慢性心力衰竭的诊断流程等。
心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低f9l。
怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图（I，C）。
2X线胸片：
对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血TJdJ,t,和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外心衰（I，C）。
3生物标志物：
（1）利钠肽B型利钠肽（Btypenatriureticpeptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（NterminalproBNP，NTproBNP）测定：
利钠肽检测推荐用于心衰筛查（a，B）、诊断和鉴别诊断（I，A）、病情严重程度及预后评估1（I，A）。
出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险1121（I，B）。
BNP100ngL、NTproBNP300ngL时通常可排除急性心衰。
BNP35ngL、NTproBNP450ngL，50岁以上900ngL，75岁以上应1800ngL，肾功能不全（。
肾小球滤过率1200ngL。
经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。
多种心血管疾病卜心衰、急性冠状动脉综合征、心肌病变如左心室肥厚、心脏瓣膜病、心包疾病、心房颤动（房颤）、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等1和非心血管疾病（高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺动脉高压、肺栓塞、严重全身性疾病、脓毒症、严重烧伤和卒中等）均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。
脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少，而NTproBNP不受影响。
临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。
（2）心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）：
推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（I，A）。
（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：
如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向n3。
6I。
4经胸超声心动图（I，C）：
经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息81。
LVEF可反映左心室收缩功能，推荐改良双平面Simpson法。
在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓【l81。
组织多普勒和应变成像的可重复性和可行性已证实，对于存在发生心衰风险的患者，应考虑采用以识别临床前的心肌收缩功能异常”91（IIa，C）。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评估。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数34mlm2、左心室质量指数9115gm2（男性）或95gm2（女性）；
主要的心脏舒张功能异常指标包括Eei13、ev平均值（室间隔和游离壁）9cms；
其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度”81。
5实验室检查：
血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查（I，C）。
临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查（a，C）。
三、特殊检查心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者。
1心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）：
CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。
CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（I，C）。
对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强（1ategadoliniumenhancement，LGE），以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害心0l（11a，C）。
LGE和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。
对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、致密化不全心肌病和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征口11（I，C）。
2冠状动脉造影：
适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者（I，C），合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者1221（I，C），有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（a，C）1。
3心脏CT：
对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄（11b，C）。
4负荷超声心动图：
运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估【24I。
对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数未能做出诊断的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用口5。
26I。
适应证、禁忌证及方法见“负荷超声心动图规范化操作指南”【271。
5核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像：
当超声心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（IIa，C）。
核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）和正电子发射计算机断层成像（positronemissioncomputedtomography，PET），可用于诊断心肌缺血。
代谢显像可判断心肌存活情况。
对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用心脏影像学检查（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）评万方数据生垡坐查篮痘塞盎2Q18生!
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Q估心肌缺血和心肌存活情况（1Ib，B）幽之91。
6心肺运动试验：
心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和或机械循环支持的临床评估（I，C），指导运动处方的优化（IIa，C），原因不明呼吸困难的鉴别诊断（1Ia，c）i30】。
心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者，相关内容参照“慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识”3l】。
76min步行试验：
用于评估患者的运动耐力。
6rain步行距离450m为轻度心衰。
8有创血流动力学检查：
在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：
（1）考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估（I，C）；
（2）超声心动图提示肺动脉高压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性（a，C）；
（3）对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查（IIb，C）。
急性心衰患者有创血流动力学监测见急性心衰部分。
9心肌活检：
仅推荐用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者（11a，C）。
不推荐用于心衰患者的常规评价（，C）。
10基因检测：
对肥厚型心肌病脚31、特发性扩张型心肌病341、致心律失常性右心室心肌病患者p51，推荐基因检测和遗传咨询。
限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测【36，参见相关心肌病指南m1。
11生活质量评估：
生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。
生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷（SF一36）及简版SF12、世界卫生组织幸福指数5、欧洲5维健康指数。
心衰特异性生活质量评估工具较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。
四、心衰的预后评估下列参数与心衰患者的不良预后相关：
LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等【38-391。
心衰的预防建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。
一、对心衰危险因素的干预1高血压：
高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50t401。
根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生41-421（I，A）。
对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在13080mmHg（1mmHg=0133kPa）以下m1（I，B）。
2血脂异常：
根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生的风险阻451（I，A）。
对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰m】
（I，A）。
3糖尿病：
糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。
推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病147却1（I，C）。
近来研究显示钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率跚11。
4其他危险因素：
对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生52531（1Ia，C），戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生（I，C）
【541。
5利钠肽筛查高危人群：
Framingham研究55证实BNP可预测新发心衰的风险。
心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP50ngL），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生561。
故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰（11a，B）。
二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍（包括LVEF降低和或局部室壁活动异常）的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和B受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长寿命；
对不能耐受ACEI的患者，推荐血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin11receptorblocker，ARB）57j81（I，A）。
在急性sT段抬高型心肌梗死的早期进行冠状动脉介入治疗减少梗死面积，可降低发生HFrEF的风万方数据主堡!
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在急性心肌梗死后尽早使用ACEIARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，特别是存在左心室收缩功能障碍的患者，可降低心衰住院率和死亡率唧。
稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（a，A）。
所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI（I，B）和B受体阻滞剂（I，C）。
存在心脏结构改变（如左心室肥厚）的患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰（I，A）。
慢性HFrEF的药物治疗慢性HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
一般|生治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。
限钠（3gd）有助于控制NYHA心功n一匕llI级心衰患者的淤血症状和体征（11a，C）。
心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2gd。
一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。
轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠130mmolL）患者水摄人量应2Ld。
心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。
失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。
一、利尿剂利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础”。
若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用B受体阻滞剂的风险。
另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。
1适应证：
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I，C）。
2禁忌证：
（1）从无液体潴留的症状及体征；
（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
托伐
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