慢性阻塞性肺疾病护理查房之欧阳生创编.docx

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慢性阻塞性肺疾病护理查房之欧阳生创编

个案护理查房

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生

日期：

2011-7-11

地点：

二楼护士办公室

参加人员：

主持人：

护士长

护士长：

今天查房的内容是慢性阻塞性肺病（COPD），COPD严重影响人们的正常工作，学习和生活，并给社会造成了极其沉重的经济负担。

COPD是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。

在我国， COPD患者的总人数约为2700万。

由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。

下面由王姣姣为大家讲解本病的有关知识。

责任护士王姣姣：

COPD是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病，它是以不完全可逆的气流受限为特征的，病情较复杂。

今天就重点为大家重点讲解COPD护理的有关方面的内容。

内容：

慢性阻塞性肺病（COPD）

【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。

【病因和发病机制】

1.吸烟烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。

易发生感染。

并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。

使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。

2.职业性粉尘和化学物质烟雾、过敏原、废气等。

3.空气污染SO2NO2氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。

4.感染原因和急性加重的原因：

病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、）、支原体等。

卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。

6.氧化应激超氧阴离子（O2-）、次氯酸（HCLO）、一氧化氮（NO），损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。

7.炎症机制气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。

中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。

释放中性粒细胞蛋白酶（弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等）引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

8.其它机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。

【临床表现】

（一）症状

1.慢性咳嗽：

通常为首发症状。

初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。

少数病例咳嗽不伴咳痰。

也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2．咳痰：

咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

3.气短或呼吸困难：

这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

4.喘息和胸闷：

不是COPD的特异性症状。

部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

5.全身性症状：

在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

合并感染时可咳血痰或咯血。

（二）体征肺气肿征（桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音）。

（三）病程分期急性加重期（咳嗽咳痰喘息痰量）、稳定期

【治疗要点】

（一）稳定期的治疗：

以提高机体抗病能力为主。

。

1.预防性用药：

支气管舒张药----包括短期按需使用和长期规则使用。

β2受体激动剂：

短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗）

抗胆碱能药：

异丙托溴铵

茶碱类：

氨茶碱、多索茶碱≥90%。

2.长期家庭氧疗：

可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。

3.免疫治疗。

4.慢阻肺的腹式呼吸锻炼。

5.戒烟，避免发病的高危因素。

（二）急性加重期的治疗：

1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管舒张剂：

主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。

4.氧疗：

低流量吸氧。

5.抗生素：

治疗的关键。

一般根据病原菌药敏选用抗生素。

6.糖皮质激素：

急性期可考虑短期使用。

7.并发症的处理。

【护理诊断及医护合作性问题】

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

3.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。

4.营养失调：

低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。

5.睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。

6.潜在并发症：

窒息、慢性肺源性心脏病等。

【计划与实施】

1.一般护理

（1）休息协助病人取舒适体位如作为或半坐位，以改善呼吸。

（2）饮食给予高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，指导患者少量多餐。

2.病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状、体征和并发症情况等。

3.氧疗护理遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。

4.呼吸功能训练腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、松弛法。

5.健康指导：

1.疾病知识指导使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。

戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。

2.心理指导引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。

3.饮食指导呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。

少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。

餐后避免平卧，有利于消化。

腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。

避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。

4.康复锻炼使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。

在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。

5.家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：

（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。

（2）注意安全：

供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。

（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。

【简要病史】

现病史：

患者沈海青，男，79岁，因"纳少五天"入院。

患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，近一周来咳嗽气喘加剧，伴左侧胸骨后疼痛，无肩背部放射痛，未予重视及处理，近五天来食欲逐渐减退，平时无嗳气、反酸，今至我院就诊，门诊拟"慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病"收入我科进一步诊治。

本次患病以来，患者无呕血、黑便，无寒战、发热，无心悸、胸闷，食纳少，大便干，大便未解，小便稍红，睡眠好。

既往史：

既往体质差，"慢性阻塞性肺病"20余年，"脑梗"病史十余年，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤、手术及血制品使用史，否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。

查体：

体格检查T37℃，P84次/分，R18次/分，BP158/100mmHg，神志清，推入病房，自主体位。

口唇不绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。

腹平软，剑突下轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

神经系统阴性。

对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

3.疼痛与癌细胞浸润或转移有关。

4.焦虑与健康状况改变，病情危重有关。

5..营养失调：

低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。

6..睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。

7..体液过多：

水肿与心功能衰竭有关。

8.有窒息的危险与咳嗽、咳痰、咯血等有关。

9.潜在并发症：

压疮与长期卧床有关。

10.自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关。

11.知识的缺乏缺乏疾病的有关知识。

（二）护理目标：

1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。

2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。

3.患者疼痛减轻。

4.焦虑情绪得到缓解。

5.能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。

6.主诉能够都到充足的休息。

7.患者水肿情况减轻。

8.患者呼吸道通畅。

9.患者住院期间未发生压疮。

10.患者能适应，家属能提供生活护理。

11.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。

（三）护理措施：

1.气体交换受损

（1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。

（2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。

（3）呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸

2.清理呼吸道无效

保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。

3.疼痛注意倾听患者对疼痛的叙说，评估疼痛的部位、性质和程度；减轻患者心理压力；分散患者的注意力减轻疼痛的感受强度；提供安静的环境，调整舒适的体位；必要时药物止痛等等。

4.焦虑

COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

5.营养失调因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。

（1）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。

（2）避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。

（3）多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。

（4）遵医嘱予静脉补充营养。

6.睡眠形态的紊乱

（1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。

（2）鼓励病人说出失眠的原因。

（3）提供促进睡眠的措施：

保持环境安静，取舒适的体位等。

7..体液过多：

水肿尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。

8.有窒息的危险遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。

9.潜在并发症：

压疮

（1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。

（2）评估患者受压部位的皮肤情况。

（3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。

10.自理能力的缺陷做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。

11.知识的缺乏评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。

（四）护理评价：

1.病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。

2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。

3.未评价。

4.焦虑情绪得到缓解。

5.患者合理饮食，营养状况稍改善。

6.主诉睡眠差。

7.患者水肿情况稍减轻。

8.病人未发生窒息。

9.患者未发生压疮。

10.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。

11.患者能简单叙述疾病的相关知识。

【其他护理诊断】

1.活动无耐力与机体缺氧有关。

2.有感染的危险与痰液潴留有关。

3.家庭应对无效：

无能性与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关。

4.预感性悲哀与对疾病治疗丧失信心，感到无望有关。

5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床导致局部循环障碍有关。

6.潜在并发症：

呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等。

【补充或提问】

【护士长总结及提出指导意见】

时间：

2021.02.08

创作人：

欧阳生