美国电子病历发展历程及启示-薛万国资料下载.pdf

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www.chima.org.cn阶段一：

IOM调查报告指出：

调查报告指出：

每年有每年有4400098000人死于医疗差错，超出乳腺癌、人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第和交通事故，位于死亡原因的第8位。

在这些差错中位。

在这些差错中70可以预防可以预防www.chima.org.cn阶段二：

形成国家政策和政府推动阶段阶段二：

形成国家政策和政府推动阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准2004布什发表国情咨文布什发表国情咨文10年建立电子病历年建立电子病历HIEIROI研究报告：

电研究报告：

电子病历每年节约子病历每年节约780亿亿CCHIT认证委员会认证委员会成立成立2005HITSP成立成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型七层模型2007HL7发布发布EHR功能模型功能模型www.chima.org.cn阶段二：

电子病历每年节约子病历每年节约780亿亿CCHIT认证委员会认证委员会成立成立2005HITSP成立成立2006HIMSSAnalyticsEMR七层模型七层模型2007HL7发布发布EHR功能模型功能模型布什在布什在2004年国情咨文中说：

年国情咨文中说：

“通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量”。

www.chima.org.cn阶段二：

哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（HIEI）的价值报告：

）的价值报告：

临床数据仓库CDR、受控医学词汇CMV、初步的冲突检测CDSS,文档扫描阶段2护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS阶段3医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策阶段4闭环式用药过程阶段5医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS阶段6全电子化病历、与外部医疗机构共享EHR、数据仓库阶段7阶段1三大辅助科室：

检验、放射、药房阶段0三大辅助科室未应用www.chima.org.cn阶段三：

依靠经济手段推动阶段阶段三：

依靠经济手段推动阶段年份年份政府政策政府政策学术研究学术研究技术及标准技术及标准2009奥巴马在国会演讲奥巴马在国会演讲HITECH法案发布法案发布190亿美元投入亿美元投入HIT2010奥巴马医改方案通过奥巴马医改方案通过MeaningfulUsefinalrule发布发布AccountableCareOrg发布发布ONC发布医疗信息技术：

用于发布医疗信息技术：

用于EHR的初始标准集、实现说明和认证条件的初始标准集、实现说明和认证条件www.chima.org.cn阶段三：

用于EHR的初始标准集、实现说明和认证条件的初始标准集、实现说明和认证条件2009年年2月奥巴马在国会演讲中说：

月奥巴马在国会演讲中说：

我们的经济复苏计划将投资于电子健康记录和新技术以减少错误、降低成本、保障隐私、保护生命减少错误、降低成本、保障隐私、保护生命www.chima.org.cn发展动力发展动力医疗行业基本技术医疗行业基本技术IOM把电子病历看作医疗领域的把电子病历看作医疗领域的“基本技术”“基本技术”，纸质病历在病历内容记，纸质病历在病历内容记录、组织形式、可及性与可用性、集成共享等方面存在许多问题，医生和护士被迫用录、组织形式、可及性与可用性、集成共享等方面存在许多问题，医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息世纪的医学技术和复杂的医学信息减少医疗差错减少医疗差错以以IOM发布的“发布的“ToErrIsHuman”和布什和布什2004年国情咨文为标志，利用年国情咨文为标志，利用IT技术减少医疗差错、降低医疗成本成为美国推动技术减少医疗差错、降低医疗成本成为美国推动CPOE应用和应用和RHIO建设的主要动力建设的主要动力医疗体系改革医疗体系改革现行医疗体系效率低下，医疗费用占现行医疗体系效率低下，医疗费用占GDP16%，人均为发达国家两倍以上，却低于其它国家的人口平均寿命和医保覆盖面，需借力，人均为发达国家两倍以上，却低于其它国家的人口平均寿命和医保覆盖面，需借力IT技术减少不必要的检查和浪费，实现持续医疗，提高病人参与度，建立基于绩效考评的医疗支付体系技术减少不必要的检查和浪费，实现持续医疗，提高病人参与度，建立基于绩效考评的医疗支付体系www.chima.org.cnRHIO与与NHIN缺乏有效的商业模式，大多数缺乏有效的商业模式，大多数RHIO依赖政府基金资助，进展缓慢依赖政府基金资助，进展缓慢技术上互操作性支持存在较大难度，缺乏统一的技术架构技术上互操作性支持存在较大难度，缺乏统一的技术架构私人诊所私人诊所经费投入：

每个医生大约一次性投资经费投入：

每个医生大约一次性投资15000到到20000美元，每年维护费用美元，每年维护费用5000到到10000美元美元CPOE使用率为使用率为21%，改变医生习惯困难，影响医生工作效率，医生抱怨沦为数据录入员，改变医生习惯困难，影响医生工作效率，医生抱怨沦为数据录入员医院医院投资回报（投资回报（ROI）不明确，愿意共享而不愿意录入数据，电子化的数据录入不能直接带来效益）不明确，愿意共享而不愿意录入数据，电子化的数据录入不能直接带来效益主要困难主要困难www.chima.org.cn关注功能关注功能CPOE通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错数据共享数据共享通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持www.chima.org.cn发展趋势（发展趋势（20062010）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2006Final2007Final2008Final2009Final2010FinalStage7Stage6Stage5Stage4Stage3Stage2Stage1Stage0根据HIMSSAnalyticsEMRadoptionmodel年度报告综合分析www.chima.org.cn二、当前美国电子病历应用推进方法www.chima.org.cn有效使用的提出有效使用的提出2009年，为进一步推进电子病历的应用，美国复年，为进一步推进电子病历的应用，美国复苏与再投资法案中提出支持和推进电子病历的苏与再投资法案中提出支持和推进电子病历的有有效使用效使用（MeaningfulUse）有效使用的三个要素有效使用的三个要素以以有效的方式有效的方式使用经过使用经过认证的认证的EHR，如电子处方，如电子处方将获得认证的将获得认证的EHR技术应用于技术应用于健康信息共享健康信息共享，以改进医疗质量，以改进医疗质量将获得认证的将获得认证的EHR技术应用于技术应用于上报上报医疗质量指标和其它选择的指标医疗质量指标和其它选择的指标www.chima.org.cn推动有效使用的做法推动有效使用的做法建立标准建立标准HITSP负责标准的选定和协调负责标准的选定和协调产品认证产品认证CCHIT等授权的第三方进行产品认证测试等授权的第三方进行产品认证测试有效使用有效使用ONC设定医疗机构有效使用的标准设定医疗机构有效使用的标准CMS提出分阶段标准提出分阶段标准CMS提供奖励提供奖励www.chima.org.cn推动有效使用的做法推动有效使用的做法互操作标准的建设HITSP符合标准与法规的认证CCHIT有效使用认证HITECHAct授权信息烟囱/孤岛可共享的EHRwww.chima.org.cnCMSMeaningfulUse的三个阶段的三个阶段阶段一（阶段一（20112012），数据采集与共享），数据采集与共享以编码格式采集医疗信息，使用这些信息追踪主要的医疗情况，为医疗协作共享这些信息，启动医疗质量指标和公共卫生信息上报以编码格式采集医疗信息，使用这些信息追踪主要的医疗情况，为医疗协作共享这些信息，启动医疗质量指标和公共卫生信息上报阶段二（阶段二（2013），高级诊疗过程），高级诊疗过程扩展阶段一：

疾病管理，临床决策支持，为患者访问医疗信息提供支持，支持转诊，质量度量和研究，与公共卫生的双向共享扩展阶段一：

疾病管理，临床决策支持，为患者访问医疗信息提供支持，支持转诊，质量度量和研究，与公共卫生的双向共享阶段三（阶段三（20142015），完善效果），完善效果质量、安全和效率提高，国家设定的高优先条件的决策支持，患者访问自管理工具，访问综合的患者数据，改进公共卫生成效质量、安全和效率提高，国家设定的高优先条件的决策支持，患者访问自管理工具，访问综合的患者数据，改进公共卫生成效www.chima.org.cn阶段一的要求阶段一的要求个体医生必须完成：

个体医生必须完成：

15项核心目标项核心目标可选集目标可选集目标10中选中选56项医疗质量指标上报（项医疗质量指标上报（3项核心，项核心，3项从项从38选项中选择）选项中选择）医院必须完成：

医院必须完成：

14项核心目标项核心目标可选集目标可选集目标10中选中选515项医疗质量指标上报项医疗质量指标上报www.chima.org.cn有效使用有效使用:

核心目标核心目标对医院对医院14条核心要求条核心要求1.CPOE2.药品药品药品和药品药品和药品过敏相互作用检测过敏相互作用检测3.记录自然信息记录自然信息4.实现一条临床决策规则实现一条临床决策规则5.维护当前和活动的诊断问题列表维护当前和活动的诊断问题列表6.维护活动的用药列表维护活动的用药列表7.维护活动的过敏药物列表维护活动的过敏药物列表8.记录和绘制生命体征变化表记录和绘制生命体征变化表9.为为13岁以上的患者记录吸烟状态岁以上的患者记录吸烟状态10.向向CMS/州政府部门报告门诊医疗质量指标州政府部门报告门诊医疗质量指标11.应患者请求，向患者提供健康信息的电子拷贝应患者请求，向患者提供健康信息的电子拷贝12.应患者请求，在患者出院时向患者提供出院嘱托的电子拷贝应患者请求，在患者出院时向患者提供出院嘱托的电子拷贝13.能够以电子方式在医疗服务者和患者授权的实体间交换关键的临床信息能够以电子方式在医疗服务者和患者授权的实体间交换关键的临床信息14.保护电子健康信息保护电子健康信息www.chima.org.cn有效使用有效使用:

可选目标可选目标对医院对医院10选选51.药品药品处方集检测处方集检测2.为为65岁以上患者记录预立指示岁以上患者记录预立指示3.以结构化方式集成临床检验报告以结构化方式集成临床检验报告4.按特定条件生成患者列表按特定条件生成患者列表5.使用获认证的使用获认证的EHR技术识别患者特定的教育材料并向患者提供技术识别患者特定的教育材料并向患者提供6.用药协调用药协调7.为每次转诊生成治疗摘要为每次转诊生成治疗摘要8.能够向免疫登记系统提交电子数据能够向免疫登记系统提交电子数据9.能够向公共卫生机构以电子化方式提交需报告的检验结果能够向公共卫生机构以电子化方式提交需报告的检验结果10.能够向公共卫生机构提供病症监测电子数据能够向公共卫生机构提供病症监测电子数据www.chima.org.cnMedicare奖励奖励个体医师个体医师CalendarYearFirstCYforwhichtheEPReceivesanIncentivePayment20112012201320142015andsubsequentyears2011$18,000-2012$12,000$18,000-2013$8,000$12,000$15,000-2014$4,000$8,000$12,000$12,000-2015$2,000$4,000$8,000$8,000$02016-$2,000$4,000$4,000$0TOTAL$44,000$44,000$39,000$24,000$0www.chima.org.cnMedicare奖励奖励医院医院计算公式计算公式初始值初始值=200万美元万美元+200美元美元/例例*（从（从1150到到23000例数）例数）Medicare份额份额=Medicare/总数总数（按床日计算）（按床日计算）总支付总支付=初始值初始值*Medicare份额份额*年度系数年度系数年度系数：

第年度系数：

第1年年1；

第；

第2年年3/4；

第3年年1/2；

第4年年1/4www.chima.org.cn美国新医改对电子病历的促进美国新医改对电子病历的促进ACO责任医疗组织（责任医疗组织（AccountableCareOrganization）2010年通过医改之一的病人保护和可负担的医疗法案提出建立年通过医改之一的病人保护和可负担的医疗法案提出建立ACO一个责任医疗组织是一组由医生和医院组成的网络，协同提供一组病人的医疗服务，共同对医疗的质量和成本负责一个责任医疗组织是一组由医生和医院组成的网络，协同提供一组病人的医疗服务，共同对医疗的质量和成本负责目的目的提高医疗质量的同时降低医疗成本，提高医疗质量的同时降低医疗成本，HHS估计在前三年估计在前三年Medicare将减少将减少9.6亿美元支出亿美元支出途径途径ACO内无缝共享信息，实现持续医疗，减少不必要的检查和治疗内无缝共享信息，实现持续医疗，减少不必要的检查和治疗节约的费用在节约的费用在ACO成员间分享成员间分享对对HIT需求需求电子病历共享电子病历共享提供质量考评数据提供质量考评数据www.chima.org.cn三、对我国电子病历发展的启示www.chima.org.cn宏观目标的一致性宏观目标的一致性美国政府把推行电子病历作为医改的重要支撑手段，希望借助电子病历实现信息共享，减少重复检查，实现持续医疗，建立按绩效支付的体系，加强民众对自身健康的参与，从而达到系统化降低医疗支出，提高医疗质量的目的。

美国政府把推行电子病历作为医改的重要支撑手段，希望借助电子病历实现信息共享，减少重复检查，实现持续医疗，建立按绩效支付的体系，加强民众对自身健康的参与，从而达到系统化降低医疗支出，提高医疗质量的目的。

我国政府在新医改中也把信息技术作为重要的支撑，在医院内部把以电子病历和医院管理为核心的信息化建设作为重要任务，在区域医疗中把电子病历共享作为建立合理的就医体系的重要手段。

www.chima.org.cn具体认识与推进方法的差异具体认识与推进方法的差异概念认识概念认识美国美国IOM、HIMSS、Gartner等组织开展了深入的电子病历定义及功能模型研究，在电子病历中突出信息集成、智能化服务、信息共享功能，形成了等组织开展了深入的电子病历定义及功能模型研究，在电子病历中突出信息集成、智能化服务、信息共享功能，形成了EMR和和EHR两种侧重不同的概念两种侧重不同的概念国内对电子病历认识差异性较大，相当多的人把电子病历视作医生使用计算机记录病历，把电子病历作为产品可以买来国内对电子病历认识差异性较大，相当多的人把电子病历视作医生使用计算机记录病历，把电子病历作为产品可以买来功能侧重功能侧重美国当前更多关注美国当前更多关注CPOE、降低差错、信息共享、隐私保护、降低差错、信息共享、隐私保护国内当前更多关注病历书写、防篡改、结构化，国内当前更多关注病历书写、防篡改、结构化，CPOE缺乏智能化服务功能缺乏智能化服务功能推进方法推进方法美国推进电子病历目标非常具体化，政府、产业、标准化组织、医疗机构多管齐下，运用经济手段作杠杆美国推进电子病历目标非常具体化，政府、产业、标准化组织、医疗机构多管齐下，运用经济手段作杠杆国内推进电子病历目标较为粗放和模糊，热度高但缺乏系统性，直接经济投入但缺乏效果度量国内推进电子病历目标较为粗放和模糊，热度高但缺乏系统性，直接经济投入但缺乏效果度量www.chima.org.cn启示一：

电子病历发展的长期性和复杂性启示一：

电子病历发展的长期性和复杂性过高的估计过高的估计1991年：

年：

IOM预计预计10年后电子病历将达到广泛应用年后电子病历将达到广泛应用2004年：

布什总统计划年：

布什总统计划10年内为美国人建立电子健康记录年内为美国人建立电子健康记录2003年：

Gartner预计预计2020年实现第五代电子病历年实现第五代电子病历复杂的因素复杂的因素理想的目标：

院内全面信息化，院际数据共享理想的目标：

院内全面信息化，院际数据共享高额的投入：

实现高额的投入：

实现2004年布什电子病历计划预计需年布什电子病历计划预计需2000亿美元亿美元复杂的技术：

临床辅助决策，互操作性的实现复杂的技术：

临床辅助决策，互操作性的实现艰难的推进：

截至艰难的推进：

截至2011年年3月，约月，约21%的医院的医院EMR达到阶段达到阶段4我国的情况我国的情况应用的不平衡：

发展快的医院应用的不平衡：

发展快的医院EMR也许还需要也许还需要510年，年，EHR则更长则更长产业的薄弱：

缺乏高水平的电子病历相关产品产业的薄弱：

缺乏高水平的电子病历相关产品医改的配套：

政策体制的配套才能推动电子病历深层次应用