帕瑞昔布在围术期镇痛中的应用进展资料下载.pdf

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腹腔镜类微创手术创伤小，疼痛程度较轻，应用帕瑞昔布可以起到良好的镇痛效果，相较于其他非甾体类抗炎药物具有副作用小，不会延长住院时间等优点，特别适合于日间手术的患者。

本文就帕瑞昔布的药理学特点及临床应用概况综述如下。

1药物作用机制和药代动力学非甾体类抗炎药主要是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX）阻断花生四烯酸转化成为前列腺素（prostaglandins，PGs），从而发挥抗炎、止痛和解热作用。

COX目前发现3种同工酶:

COX-1是维持人体生理需要的要素酶，广泛分布于机体各处，主要作用是调节外周血管阻力，维持肾血流量，保护胃黏膜及调节血小板聚集;

COX-2主要在炎症细胞表达，可以催化合成前列腺素，与疼痛产生、炎症反应、血管形成、发热以及致癌作用相关，而在某些器官，如脑、肾脏、胃肠道、卵巢中COX-2也有结构性表达;

COX-3在炎症病理生理过程中的功能尚未完全认识。

帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体药物，适用于胃肠外给药。

帕瑞昔布给药后会被肝脏迅速水解为伐地昔布。

伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍1。

单剂量或多剂量经肌内或静脉给予帕瑞昔布20mg，其平均血浆清除半衰期（t1/2）为2030min2。

静脉注射后血浆达峰时间约为5min，肌内注射约为20min。

伐地昔布的血药浓度时间曲线下面积和最大血浆浓度与剂量呈比例增加，与给药途径无关。

帕瑞昔布和伐地昔布在多次给药后都不会造成蓄积。

给药后帕瑞昔布几乎完全转化为伐地昔布，尿液中未检测到帕瑞昔布的原形物质，极少的伐地昔布通过尿液以原形形式排泄。

在欧洲及我国，帕瑞昔布推荐剂量为40mg静脉注射（IV）或肌内注射（IM）给药，随后视需要间隔612h给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。

对于老年患者和轻度肝功能或肾功能损伤患者不必进行剂量调整。

然而，对于体重50kg的老年患者，帕瑞昔布的使用剂量应减少为常规推荐剂量的50%。

2安全性帕瑞昔布对COX-2有高度选择性，对COX-1选择性很低，因此具有较好的安全性。

在术后镇痛研究中3，患者最常见的不良反应为头痛、头晕和发热，其发生率与安慰剂相似。

还有一些罕见的不良反应，包括急性肾衰竭、心肌梗死、充血性心力衰竭、腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难和心动过速等。

21对血小板的影响血小板的聚集和止血功能依赖于血小板通过前列腺素H2产生血栓素A2的能力。

血小板不含有COX-2，所有合成的血栓素A2都由COX-1介导。

传963中国微创外科杂志2012年4月第12卷第4期ChinJMinInvSurg，April2012，Vol12No4*通讯作者，E-mail:

xyg42yahoocomcn统的非甾体类抗炎药（NSAIDs）抑制COX-1，所以其破坏了血小板的聚集能力。

Noveck等4观察到治疗剂量的选择性COX-2抑制剂不影响血小板功能。

研究还证实5，与传统NSAIDs药物酮咯酸1530mgIV不同，帕瑞昔布40mgIV每天2次，治疗7天，不影响健康成年人和老年志愿者的血小板功能。

蔡宏刚等6也观察到帕瑞昔布术后镇痛对烧伤患者凝血功能无明显影响。

22对胃肠道的影响与传统NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂的胃肠道不良反应发生率较低。

几项随机对照研究7，8均显示，健康志愿者静注帕瑞昔布与静注酮咯酸相比，内镜检出胃与十二指肠溃疡发生率较低。

23对心血管系统的影响一项随机、双盲研究9观察到，接受非心血管手术的1062例患者在10天的治疗期内，帕瑞昔布组心血管不良事件发生率与安慰剂组相当，无显著差异。

在此基础上，研究者还观察了1671例冠状动脉旁路移植术后患者10，与安慰剂组相比，帕瑞昔布/伐地昔布组心血管事件（包括心脏停搏、卒中、心肌梗死、肺动脉栓塞）发生率明显增高（20%vs0.5%）。

这些研究高度提示，伐地昔布和帕瑞昔布可能会增加心血管手术术后发生严重冠心病的危险性，其发生机制可能与其独特的药理作用有关。

24对肾脏的影响Puolakka等11对30例60岁以下择期腹腔镜子宫切除术患者术前给予帕瑞昔布和生理盐水进行随机对照研究，帕瑞昔布组术后第1天的血肌酐、尿素、血清半胱氨酸蛋白酶拮抗剂、血钠、血钾等指标与安慰剂组无明显差异。

因而得出结论，在围术期短期内应用帕瑞昔布对腹腔镜子宫切除术患者的肾功能无影响。

也有研究提示帕瑞昔布术后镇痛对肾功能有一过性影响。

对于存在血容量减少、有肾损害因素或在围术期已给予肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），以及老年病人应慎用。

25对中枢神经系统的影响单次静脉注射帕瑞昔布40mg后15min即可在脑脊液中检测到伐地昔布，17min后可达到抑菌浓度50（IC50）12。

有研究证明13，椎管内给予COX-2抑制剂可有效降低炎症诱导的PGE2水平以及中枢痛觉过敏。

在组织损伤前阻断中枢COX-2的表达，可减少组织损伤后的外周和中枢痛觉过敏14。

Troster等15的研究显示应用帕瑞昔布可以缓解因使用瑞芬太尼而导致的术后痛觉超敏现象。

26对组织愈合的影响目前帕瑞昔布对组织愈合的影响罕有临床研究报道，多为动物实验。

有研究表明16帕瑞昔布可以抑制破骨细胞的分化过程，抑制骨组织愈合阶段成骨细胞标记分子的表达，从而抑制间叶干细胞分化为成骨细胞的前体，并促进其分化为脂肪细胞系，减少了骨细胞的数量。

但其结果是否与动物种属、用药剂量及使用时间有关，还有待于更深入的研究。

3临床应用帕瑞昔布治疗术后疼痛的疗效，已经在多种类型的手术中得到了充分的证实。

帕瑞昔布的应用已不仅局限于此，临床实验证明，手术切皮前使用帕瑞昔布可以明显降低术后疼痛的视觉模拟评分（VAS），提高患者的满意率，并减少术后其他麻醉性镇痛药的用量。

31骨科手术中的应用Eugene等17观察490例全膝关节置换术，术后给予帕瑞昔布20mgIV每天2次，镇痛效果优于帕瑞昔布20mgIV每天1次，且该2组镇痛效果均优于安慰剂组。

Jirarattanaphochai等18观察到，腰椎手术后接受帕瑞昔布40mg，可减少48h吗啡用量达39%，静息疼痛减轻达30%，提高患者主观的总体评价。

Kitti等19采用超前镇痛的方法，观察120例脊柱手术，术前30min给予帕瑞昔布40mgIV，术后帕瑞昔布40mgIV每天2次，其镇痛效果明显优于安慰剂组。

32妇科手术中的应用国内外文献多报道行妇科手术的患者在术后给予帕瑞昔布可以明显减少吗啡等镇痛药物的用药剂量，并且其镇痛效果明显优于安慰剂组。

Ng等20在妇科全子宫切除手术的麻醉诱导前给予帕瑞昔布40mg，患者术后自控镇痛的吗啡用量明显小于安慰剂组，镇痛满意度也较高。

他的研究21还表明，在腹腔镜绝育麻醉诱导前给予帕瑞昔布40mgIV或双氯芬酸100mg直肠内给药，两者术后镇痛效果、镇痛药物用量及不良反应无显著差异。

33普外科手术中的应用Tiippana等22术后给予腹腔镜胆囊切除患者对乙酰氨基酚4g或帕瑞昔布40mg，结果显示对乙酰氨基酚和帕瑞昔布有等效的镇痛效果。

Thawatchai等23对行腹腔镜胆囊切除术患者麻醉诱导前给予帕瑞昔布20mg，12h后再次给予帕瑞昔布20mg，观察到术后24h内，和安慰剂组相比，2组疼痛评分无明显差异，但帕瑞昔布组减少了阿片073中国微创外科杂志2012年4月第12卷第4期ChinJMinInvSurg，April2012，Vol12No4类药物的用量。

Pandazi等24对结肠癌切除术患者应用帕瑞昔布行超前镇痛，观察切皮前30min与切皮后30min给予帕瑞昔布40mg镇痛效果的差异，结果表明，2组患者术后视觉模拟评分（VAS）无显著差异，但切皮前给药组术后吗啡的用量低于切皮后给药组。

34微创手术及日间手术中的应用多项研究均得出结论，帕瑞昔布应用于腹腔镜类微创手术中可以起到有效的术后镇痛作用，且减少阿片类药物的用量，副作用小。

对于短小手术，应用帕瑞昔布可以起到良好的镇痛效果且不会延长住院时间，特别适合于日间手术的患者。

综上所述，选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布作为围术期用药，具有良好的术后镇痛效果和超前镇痛作用，同时还具有不影响血小板功能，不增加胃肠道不良反应等多方面的优势，为术后镇痛提供了一个新的选择，特别适用于微创手术及日间手术模式。

由于其独特的药理学作用，对于合并心血管疾病和肾功能损害的患者应慎用，目前该药物是否对组织愈合有影响及其程度仍有待于进一步深入研究。

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20120213）（责任编辑:

王惠群）173中国微创外科杂志2012年4月第12卷第4期ChinJMinInvSurg，April2012，Vol12No4