经颈静脉肝内门体分流术专家共识资料下载.pdf

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2010年度西京医院学科助推计划（XJZT10Z07）通信作者：

徐克，110001沈阳，中国医科大学附属第一医院放射科，Email：

；

韩国宏，710032西安，第四军医大学西京消化病医院消化介入科，Email：

执笔者：

710032西安，第四军医大学西京消化病医院消化介入科（陈辉，Email：

吕勇，Email：

王秋和，Email：

殷占新，Email：

何创业，Email：

左罗，Email：

邵晶，Email：

）中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5325TIPS治疗26。

15项观察性研究的结果显示，TIPS对急性静脉曲张出血患者的出血控制率达90%100%31。

2.早期TIPS：

对于食管静脉曲张及型、型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1）。

Monescillo等32通过测量肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG），将急性静脉曲张出血患者分为高危组（HVPG20mmHg，1mmHg=0.133kPa）和低危组（HVPGGOV2GOV1）、大小、红色征及肝功能不全严重程度相关40-41。

急性胃曲张静脉出血首选治疗与食管静脉曲张出血类似，包括液体复苏、血管活性药物、抗生素和诊断性内镜等。

对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血，挽救性TIPS可以使高达95%的患者获得迅速止血42。

对于再出血风险较高的胃底曲张静脉出血（GOV2和IGV1），可以优先考虑行TIPS。

GOV1再出血的预防策略与食管曲张静脉类似。

TIPS预防胃静脉曲张再出血的效果与预防食管静脉曲张再出血相当43。

TIPS治疗组胃静脉曲张再出血发生率明显低于内镜下注射组织胶，但TIPS组HE发生率较高，且生存率未改善44-45。

需要注意的是，胃静脉曲张出血患者的术前门静脉压力梯度（portalvenouspressuregradient，PPG）通常低于食管静脉曲张出血患者43。

因此，单纯的减压治疗可能不是最佳治疗方法，应在减压的同时联合曲张静脉或自发性分流道栓塞2。

对于存在较大自发性胃-肾、脾-肾分流道的患者，或有TIPS禁忌证的患者（如高龄、顽固性HE、肝功能较差等），可以考虑行球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（ballon-occludedretrogradecransvenousobliteration,BRTO）46-49。

四、顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见1.对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：

对肝硬326中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。

对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值1）、年龄60岁、胆红素3g/L、血小板计数75109/L或血钠浓度60岁、胆红素3g/L、血小板计数75109/L或血钠浓度2.5g/L），通常伴有引起肝功能及其他脏器严重衰竭的诱因（如自发性腹膜炎等）；

2型表现为进展平稳的中度肾功能衰竭。

肝硬化伴顽固性腹腔积液的患者易并发2型HRS，同时在出现自发性腹膜炎时2型会进展为1型，1型HRS的预后比2型HRS差74。

TIPS可有效提高肾小球滤过率，增加肾脏血流量，降低血肌酐及醛固酮水平75-77。

Brensing等75报道，1型和2型HRS患者TIPS术后1年的生存率分别为20%和70%。

目前尚缺乏TIPS与其他治疗的对照研究，TIPS在HRS中的应用仍然在探索中。

五、布加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。

对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。

混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。

BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。

BCS是指肝静脉流出道阻塞所致的一组病症，可发生于自肝静脉起至下腔静脉及右心房的任意水平。

BCS按照其阻塞位置可分为单纯下腔静脉型（仅有下腔静脉受累）、单纯肝静脉型（仅有一支或多支肝静脉受累）和混合型（下腔静脉和一支及以上肝静脉受累）78；

按照阻塞处的病变特点可分为膜性阻塞、短段狭窄、腔内血栓、纤维条索化、非特异性改变等79。

目前我国BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态80，推荐所有患者接受抗凝治疗。

BCS的介入治疗主要包括球囊扩张和TIPS。

存在膜性梗阻或短段狭窄的BCS患者接受球囊扩张联合支架植入疗效显著81-82。

我国BCS患者常见的阻塞类型是下腔静脉型、混合型膜性阻塞及短段狭窄。

因此，接受球囊扩张治疗可使多数患者受益83-84。

对于经球囊扩张治疗后症状改善不明显的患者或不适宜接受球囊扩张治疗的患者，尤其是存在广泛肝静脉闭塞、出现不可逆转的门静脉高压及食管胃底静脉曲张等严重并发症、严重肝瘀血伴有进行性肝功能恶化的患者，推荐其接受TIPS治疗79,85。

混合型BCS患者同时存在下腔静脉阻塞和肝静脉阻塞，如果在未开通下腔静脉时行TIPS手术，一方面不能使患者更多获益；

另一方面，若后续症状复发需要开通下腔静脉时，TIPS支架的存在也增加了球囊扩张手术的难度。

因此，对于混合型BCS患者推荐先行球囊扩张及支架植入开通下腔静脉后再行TIPS手术85。

TIPS手术中使用覆膜支架能够显著降低支架功能障碍的发生率，有利于保中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5327证TIPS的长期有效性86。

TIPS术后患者1年和5年生存率分别可达88%和78%，HE发生率与其他方法治疗的肝硬化患者接近87，而支架功能障碍发生率略高于其他方法治疗的肝硬化患者，可能与BCS患者多有骨髓增殖性疾病等血栓前高凝状态有关88。

BCS-TIPS评分7分者接受TIPS治疗后预后可能较差，应考虑肝移植治疗。

但该评分仅适用于TIPS治疗的患者，用于评估接受其他治疗的BCS患者预后准确性不佳89。

六、门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。

如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。

肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1）。

以往PVT曾被作为TIPS的相对禁忌证25，随着影像手段的进步及操作经验的积累，这一观念正在逐步改变。

多项研究结果显示，TIPS治疗伴有门静脉高压并发症的肝硬化PVT患者可行、有效，技术成功率达75%100%，术后PVT的开通率达70%100%90-92。

TIPS手术成功率与PVT的程度和范围直接相关90。

手术失败往往和肝内门静脉完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓延续至肠系膜上静脉远端有关。

在TIPS经验比较丰富的医疗中心，在经皮经肝或经皮经脾途径标记门静脉的辅助下，这类患者也可以获得较高的手术成功率（48.1%100.0%）90-91,93。

有关TIPS在非肝硬化PVT中的作用目前的研究较少94-95。

需要指出的是，在上述研究中，TIPS的指征是门静脉高压并发症，而非PVT本身，PVT多在术前检查时偶然发现96。

对于伴有PVT的肝移植候选者，TIPS可以用来再通门静脉，并维持其通畅。

成功施行TIPS后，在不抗凝的情况下，80%的患者可获得门静脉再通，超过1/3患者血栓完全消失，这可能是由于TIPS术后血流量增加（血流冲刷效应）引起的90。

七、其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等）、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。

鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐。

TIPS禁忌证一、绝对禁忌证1.充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。

2.难以控制的全身感染或炎症。

3.Child-Pugh评分13分或者终末期肝病评分18分。

4.重度肺动脉高压。

5.严重肾功能不全。

6.快速进展的肝衰竭。

7.肝脏弥漫性恶性肿瘤。

8.对比剂过敏。

二、相对禁忌证1.先天性肝内胆管囊状扩张（Caroli病）、胆道阻塞性扩张。

2.肝脏体积明显缩小。

3.多囊性肝病。

4.门静脉海绵样变。

5.中度肺动脉高压。

6.重度或顽固性HE。

7.胆红素3g/L。

8.重度凝血病。

TIPS术前检查和评估TIPS术前检查和评估内容主要包括实验室检查（血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等），影像检查（了解肝后段下腔静脉、肝静脉与门静脉的位置关系，PVT范围及程度等），上消化道内镜（对曲张静脉进行分类）97。

肝硬化患者，应首先明确肝硬化病因和诊断，全面检查并发症，排除显性HE患者。

顽固性胸腔积液或腹腔积液患者，术前应行胸腔穿刺术或腹腔穿刺术。

值得注意的是，对所有准备接受TIPS的患者，建议行超声心动图检查以排除显著收缩性或舒张性心功能不全98-99。

对于超声心动图上收缩性肺动脉压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建议进行右心置管来进一步排除肺动脉高压（平均肺动脉压45mmHg为重度肺动脉高压、平均肺动脉压3545mmHg为中度肺动脉高压、平328中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5均肺动脉压2534mmHg为轻度肺动脉高压）28。

TIPS技术操作流程和重要注意事项一、门静脉显像必要时先行间接门静脉造影术，有条件者可行肝静脉球囊阻断逆行CO2造影术100。

二、麻醉根据医疗中心的条件、操作者的经验以及患者状态决定麻醉方法。

该技术可在局部麻醉下完成。

对于年老、儿童或对疼痛耐受性差的患者可联合使用异丙酚和瑞芬太尼。

对于急性出血且血流动力学不稳定的患者可采用全身麻醉和气管插管。

三、颈内静脉穿刺通常选择右侧颈内静脉穿刺，如果右侧颈内静脉由于解剖等原因无法穿刺成功，可以尝试穿刺左侧颈内静脉或股静脉101。

鼓励采用超声引导下经颈内静脉穿刺（尤其对于伴有颈内静脉解剖异常或颈内静脉血栓的患者），可以减少穿刺并发症。

四、肝静脉插管颈内静脉穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，调整导丝进入肝右静脉或肝中静脉，将穿刺系统选择性插入肝静脉，测量并记录游离肝静脉压。

有条件者建议准确测量HVPG102。

如果无法进行肝静脉置管，可以进行超声引导下肝静脉穿刺103。

如果无可用肝静脉，可以直接从下腔静脉穿刺门静脉104。

五、门静脉穿刺门静脉穿刺常用的定向方法包括影像资料、门静脉造影、CO2逆行造影和实时超声引导等。

在这些方法的指导下，通常选择距离最短、弯曲角度最小的门静脉进行穿刺。

对于肝静脉、门静脉走行及位置关系相对复杂的患者（如肝右叶萎缩、BCS、PVT），术前CT和MRI可以帮助操作者判断从肝静脉穿刺门静脉的最佳途径。

对肝静脉萎缩、闭塞或寻找困难的门静脉高压患者，可以选择第二肝门附近的下腔静脉肝后段进行门静脉穿刺。

六、建立门腔通道从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过注射对比剂判断所穿刺管腔是否为肝内门静脉分支。

判断准确无误后，用超滑导丝调整进入脾静脉或肠系膜上静脉进行直接门静脉造影，测量基线水平的门静脉压力、下腔静脉压力，计算门静脉和下腔静脉压力差，作为门静脉压力梯度（portalpressuregradient，PPG）。

七、球囊导管扩张术及血管内支架植入术沿导丝送入球囊导管并扩张穿刺道，通常采用8mm球囊。

结合球囊扩张时的切迹及血管造影结果选择合适的血管内支架，定位后释放。

释放支架时要注意各种支架的特性。

随机对照研究结果显示，覆膜支架TIPS可以显著降低支架功能障碍，但对HE和生存无明显影响105。

如果使用TIPS专用支架（美国GoreandAssociates公司Viatorr支架），远心端覆膜部分应开始于门静脉和肝实质的汇合处，近心端应到达肝静脉下腔静脉入口处，同时避免支架过度进入下腔静脉或右心房，以免增加今后肝移植手术的难度。

对于非TIPS专用支架，近心端标准同上，支架下端应尽可能顺应门静脉走行。

对于术中支架两端位置欠佳者，可直接叠放支架予以矫正。

检查血流通过支架的顺畅性，并再次测量门静脉和脾静脉压力及下腔静脉压力，计算PPG。

八、术后PPG的测量和最佳阈值PPG的测量建议选择门静脉-下腔静脉压力梯度（在清醒或轻度镇静的状态下，分别在门静脉主干和下腔静脉支架引流处测量，对于急诊TIPS，建议在患者状态稳定后重复测量PPG）106。

有些医疗中心采用门静脉压力与右心房压力的差值作为PPG，但由于右心房压力代表胸腔压力，比腹压略低，并不能很好地体现跨肝脏的压力梯度。

门静脉-下腔静脉压力梯度要比门静脉-右心房压力梯度低2.5mmHg107。

对于曲张静脉破裂出血，PPG降低到12mmHg或以下，曲张静脉再出血的风险显著降低108。

PPG比基线水平降低50%以上可以显著降低曲张静脉再出血风险109。

对于胃底曲张静脉，目前最佳PPG尚未确定，通常认为预防胃底静脉曲张破裂出血所需的压力要低于12mmHg99。

顽固性腹腔积液患者术后最佳PPG尚不清楚，推荐降至8mmHg以下。

由于腹腔积液的形成不仅与门静脉高压相关，而且受到肾功能的影响，因此很难确定顽固性腹腔积液患者的降压最佳阈值54。

九、门体侧支血管的栓塞是否在TIPS手术的同时进行侧支血管栓塞目前仍存在争议。

一项纳入6项研究的Meta分析结果显示，TIPS术中联合曲张静脉栓塞较单独TIPS降低了再出血发生率，而支架狭窄、HE发生率差异无统计学意义110。

伴有顽固性HE的肝硬化患者中，71%的患者存在脾肾分流道。

因此，栓塞大的自发性门腔分流道可以作为顽固性HE的一个治疗靶点，从而有效降低HE的发生111。

门体侧支血管栓塞可在门腔静脉通道建立以后直接栓塞，也可以中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5329在支架植入后进行。

推荐意见：

肝静脉置管后建议准确测量HVPG（B，1）。

支架上端应达到肝静脉入下腔静脉口，非TIPS专用支架下端应顺应门静脉走行（B，1）。

PPG的测量建议选择门静脉-下腔静脉压力梯度（B，1）。

对曲张静脉出血，建议PPG降低到12mmHg以下或降低50%（A，1）。

对顽固性腹腔积液患者实施TIPS治疗，HVPG降低的要求虽然目前尚无明确证据，但推荐降至8mmHg以下（C，2）。

TIPS并发症及处理一、手术相关并发症目前TIPS操作相关并发症并不常见，而且会随着操作者经验的提高而减少。

其中腹腔内出血是最严重的TIPS操作相关并发症。

误穿刺肝动脉、胆管、肝外门静脉，操作时导丝引起肠系膜血管壁撕裂伤均可造成腹腔出血，肝被膜穿刺伤亦可造成出血；

此外，部分患者的肝脏缩小，且伴发的张力性腹腔积液使肝脏上移，也将增加穿刺至肝外门静脉造成血管壁撕裂伤出血的风险。

多数出血是为自限性，可通过植入覆膜支架进行止血。

对于大出血患者应密切观察，必要时行外科开腹修补术。

其他并发症如误穿刺入胆囊胆管致门静脉胆管瘘或胆汁性腹膜炎、穿刺后感染或脓肿形成、心律失常、支架移位等较少见。

二、支架功能障碍裸支架TIPS后1年分流道狭窄率高达50%25，覆膜支架TIPS后1年支架功能障碍发生率降至12%112。

支架的位置与术后支架功能障碍的发生有密切联系，支架上端尽可能接近肝静脉入下腔静脉口，非TIPS专用支架门静脉端应顺应血管走行，以降低术后狭窄率113。

TIPS术后是否进行抗凝尚缺乏循证医学证据。

三、HETIPS术后1年HE发生率为15%48%，多出现在术后13个月2。

目前对HE分级多参照West-haven标准114。

年龄65岁、肝功较差、术前HE史或术前轻微HE是TIPS术后HE的主要预测因素115。

目前尚无措施可以有效预防TIPS术后HE。

利福昔明、拉克替醇以及术后输注白蛋白都不能有效预防TIPS术后HE的发生116。

使用小直径支架是否可以预防术后HE的发生，目前仍存在争议，需要进一步研究证实。

TIPS术后HE的治疗首先应积极寻找及祛除诱因。

治疗HE的主要药物包括乳果糖、利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸等，对以上治疗无效的顽固性HE患者，可以选择支架限流或封堵术改善HE，但随着门静脉压力的升高，曲张静脉出血或腹腔积液可能会复发117。

对于伴有粗大自发性门腔分流道的患者，可以通过栓塞或封堵粗大自发性门腔分流道来改善HE111。

部分顽固性HE是由肝功能恶化引起而非过度分流导致，即使给予限流或封堵分流道也不会明显改善118。

因此，采用支架限流或封堵术时，应当综合考虑，权衡利弊。

目前，肝移植被认为是难治性HE的最终治疗方法。

推荐使用覆膜支架预防TIPS术后支架功能障碍的发生，应尽可能选用TIPS专用支架（A，1）。

目前尚无有效的方法预防TIPS术后HE（B，1）。

对于伴有粗大自发性门腔分流道的患者，可以通过栓塞或封堵粗大自发性门腔分流道来改善HE（C，2）。

对肝功能较好的顽固性HE患者，可以选择支架限流或封堵术改善HE（B，2）。

TIPS将传统的外科分流模式改变为肝内分流模式，兼备创伤小、无需全身麻醉以及并发症少等优点。

早期TIPS可以改善高危急性曲张静脉出血患者的生存。

覆膜支架TIPS在改善顽固性或复发性腹腔积液生存方面的证据逐渐增强。

在其他情况下，TIPS通常作为肝硬化消化道出血保守治疗或标准治疗失败后的二线治疗方法。

对于PVT或BCS等肝脏血管疾病，哪些患者可以从TIPS中最大获益目前仍有待进一步的研究。

TIPS术后HE等并发症仍制约着TIPS的广泛应用，改良穿刺、分流路径或限制分流的支架研发值得期待。

专家共识委员会成员（按照姓氏拼音顺序排序）：

程英升（上海市第十医院介入科）；

程永德（介入放射学杂志编辑部）；

崔进国（白求恩国际和平医院放射诊断科）；

单鸿（广州中山大学第三附属医院放射介入科）；

高宏（中华放射学杂志编辑部）；

顾建平（南京市第一医院放射影像科）；

郭志（天津肿瘤医院介入治疗科）；

韩国宏（第四军医大学西京消化病医院消化介入科）；

姜卫剑（解放军火箭军总医院血管神经外科）；

李麟逊（江苏省人民医院放射科）；

李肖（四川大学华西医院介入诊疗中心）；

李选（北京大学第三医院介入血管外科）；

李彦豪（南方医科大学南方医院放射介入科）；

刘兆玉（中国医科大学附属盛京医院放射科）；

卢再鸣（中国医科大学附属盛京医院放射科）；

陆骊工（珠海市人民医院）；

欧阳强（上海新华医院放射科）；

任伟新（新疆医科大学第一附属医院放射介入科）；

史红（中华医学电子音像出版社）；

滕皋军（东南大学中大医院放射科）；

王峰（大连医科大学附属第一医院介入科）；

王建华（复旦大学附属中山医院介入科）；

徐克（中国医科大学附属第一医院放射科）；

殷占新（第四军医大学西京消化病医院消化介入科）；

翟仁友（首都医330中华放射学杂志2017年5月第51卷第5期ChinJRadiol，May2017,Vol.51,No.5科大学附属北京朝阳医院放射科）；

张晓冬（中华放射学杂志编辑部）；

郑传胜（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射介入科）；

钟红珊（中国医科大学附属第一医院放射科）；

周石（贵阳医学院附属医院介入科）；

朱康顺（广州中山大学附属第三医院介入科）；

邹英华（北京大学第一医院介入血管外科）利益冲突本共识未受到相关设备、材料和药物企业的影响参考文献1RssleM,RichterGM,NldgeG,etal.Newnon-operati