医院感染暴发案例分析资料下载.pdf

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调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问题,感染原因是综合性因素。

目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任人已受行政处分。

其中,院长、主管副院长行政记大过,科室主任和护士长撤职。

有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合预计需要36个月。

来源:

南方日报10我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例1991199119911991年年年年11111111月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，55555555人发病，人发病，人发病，人发病，23232323名死名死名死名死亡；

亡；

1992199219921992年年年年9999月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，菌暴发，菌暴发，菌暴发，26262626人感染，人感染，人感染，人感染，10101010名死亡；

名死亡；

1993199319931993年年年年3333月，某市医院月，某市医院月，某市医院月，某市医院14141414名新生儿柯萨名新生儿柯萨名新生儿柯萨名新生儿柯萨奇奇奇奇BBBB型病毒感染，型病毒感染，型病毒感染，型病毒感染，10101010名死亡；

111993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。

2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。

陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。

2005年2005年“宿州眼球事件宿州眼球事件”2006年年“欣弗欣弗”事件事件2008年2008年医院感染医院感染“西安事件西安事件”2009年2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件亡事件我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例我国重大医院感染暴发事件举例12关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报中华人民共和国卫生部1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。

现将有关情况通报如下：

该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。

深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。

经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的追踪观察仍在继续进行中。

深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。

此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。

该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因。

13宿州“眼球事件”上海第九人民医院眼科医生徐庆多次到宿州市立医院做白内障超声乳化手术。

2005年12月11日，由徐庆主刀，眭国荣帮助取出人工晶体，眭国良操作超声乳化仪，与宿州市立医院医护人员一起，为王广凤等名白内障患者进行了白内障超声乳化手术。

术后，名患者均出现感染。

由于感染特别严重，造成其中名患者单侧眼球被摘除，名患者患眼玻璃体被切除。

14关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。

国家食品药品监督管理局已责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。

安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。

为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下：

一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；

立即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。

二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者进行密切观察；

发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。

要与相关部门密切配合，及时采取有效措施，妥善处置。

三、医疗机构要严格执行药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部、国家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中心报告，必要时可以按规定越级报告。

各级卫生主管部门在职责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。

四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。

对纳入集中招标采购的药品，要严格执行集中招标采购的相关规定。

对尚未纳入集中招标采购的药品，医疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。

特此通知。

卫生部办公厅二六年八月三日“欣弗”事件15初期SARS病例2002年12月15日，从深圳患病回来的一位厨师因肺炎入住河源市人民医院。

随后发生多例类似肺炎病例，其中包括有密切接触史的6名医护人员。

3人出现急性呼吸衰竭。

河源首例SARS病人胸片16SARS医院感染的高危人群救治一线（病房、门诊）的医护人员医生：

护士：

同病房、病区的病人病人生活护理人员病人运送人员病区清洁工人等进入病房的家属、亲友进入病房的其他人员：

学生、流调人员等18香港的SARS疫情SARS威尔斯亲王医院威尔斯亲王医院20SARS殉职医务人员（部分）SARS殉职医务人员（部分）叶欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长）叶欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长）卡尔娄卡尔娄武尔班尼（Dr.CarloUrbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生）武尔班尼（Dr.CarloUrbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生）李晓红（1974年7月2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师）李晓红（1974年7月2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师）邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师）邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师）梁世奎（1946年2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任）梁世奎（1946年2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任）刘永佳（1965年2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士）刘永佳（1965年2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士）林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生）林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生）陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长）陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长）林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士）林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士）谢婉雯（1968年3月31日2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生）谢婉雯（1968年3月31日2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生）丁秀兰（1954年3月24日2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记）丁秀兰（1954年3月24日2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记）林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生）林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生）邓香美（1967年2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理）邓香美（1967年2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理）郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任）郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任）杨涛（北京市通州区潞河医院医生）杨涛（北京市通州区潞河医院医生）刘锦蓉（1956年2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理）刘锦蓉（1956年2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理）王庚娣（1950年2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理）王庚娣（1950年2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理）郑夏恩（1973年2003年6月1日，香港大埔医院医生）郑夏恩（1973年2003年6月1日，香港大埔医院医生）21医院感染“西安事件”事件经过2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡临床表现：

自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。

卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。

经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。

23西安交通大学医学院第一附属医院据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露，西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露，西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响24西安交通大学医学院第一附属医院是西北地区最大的综合性三甲医院始建于1956年现有床位2000余张专家教授300余人全院有48个专业学科是卫生部国家中医药管理局解放军总后卫生部联合评定的全国“百佳医院”25交大一附院新生儿科西安交大一附院新生儿科西安交大一附院新生儿科26卫生部通报（文摘）调查中发现，西安交大医学院第一附属医院没有按照医院感染管理办法的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。

医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

27卫生部调查发现存在问题一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。

二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。

三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。

四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

28忽视医院感染管理，未尽感染防控职责该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照医院感染管理办法的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。

该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

29调查发现儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉;

对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;

医务人员没有规范地进行手卫生医务人员没有规范地进行手卫生;

用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

30卫生部要求

（一）强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量。

（二）重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度。

（三）加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。

（四）加大对医疗机构的监管力度。

31卫生部要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。

在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。

32天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件新生儿医院感染死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。

由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。

据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名北京市儿童医院的入院诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。

根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性，北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。

33存在问题据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。

该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。

该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。

34卫生部通报卫生部通报山西两医院因血液透析感染丙肝事件山西两医院因血液透析感染丙肝事件经调查，有名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，年月至年月，医院对名患者进行检测的结果表明，名患者丙肝抗体阳性。

名丙肝阳性患者中有名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。

卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了医院感染管理办法、血液透析器复用操作规范，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。

35广州从化银林卫生院事件广州从化银林卫生院事件3635例病例临床表现临床表现及治疗例数%硬结35100脓肿2469淋巴结肿大（患侧腹股沟）926发热（2例确诊上感）926左1749右1749左右12.9部位37从水源井水中检测到脓肿分支杆菌位置AFB脓肿分支杆菌病例脓肿液（8/26例）+贮物柜顶+-沟渠水+-井水+注射室水盆-注射室排水管-治疗台面-注射室水龙头-护士手-38注射室水源水井（直接供水）采样检测Y村卫生站Y村卫生站39国内首起甲型国内首起甲型H1N1流感医院感染暴发流感医院感染暴发40三间分布-人间总罹患率26.5（35/132）性别：

男性35.3（24/68）X2=5.51,P=0.019女性17.2（11/64）职业:

住院患儿46.2（18/39）陪护19.6（11/56）X2=13.14,P=0.004医生26.3（5/19）护士5.6（1/18）41首发病例调查判定为A，女，9岁，于8月11日因“左锁骨血管瘤术后复发”收入小儿外科病房36床。

患儿于8月7日起出现咳嗽、咯痰，自觉无发热，体温不详。

8月11日，随其父亲（B）和祖父（C）从浙江义乌乘火车到广州入住该院小儿外科，当晚由C陪护。

8月12、13日由B在病区陪护，期间父女两人有间歇性咳嗽，B咳嗽症状更为猛烈，并不时到病房对面公用厕所吐痰，自觉有发热，但体温不详。

陪护期间B有到病区灌肠室冲调牛奶。

8月14日，同病房1位病人（35床）和32床2位陪护（家属）开始出现发热。

因A发热不退，不宜手术，在医生的建议下，B请假离院。

三人赴市区一私人诊所就诊，两天后均退热。

8月17日A、B经检测确诊为甲型H1N1流感病例，C也有流感样症状但未进行采样检测。

42特殊病例调查病区L护士8月11日8月15日5日内值4次夜班8月12日始出现咽喉发痒，咳嗽等症状，但未发热,该护士在患病情况下仍坚持在岗工作8月16日9时测得体温37.98月17日经实验室检测,甲型H1N1流感病毒核酸阳性43眼科医院眼科医院准分子激光手术后患者异常反应事件准分子激光手术后患者异常反应事件2009年11月10眼科医院准分子激光术后病人异常反应事件。

称3例出现眼睛红肿、疼痛等异常反应症状，严重者术后十几天仍视物模糊。

日，有媒体以“激光治疗近视疑致集体感染”为题报道了近期中山大学10月21日手术的10例病人中有44医院感染医院感染“西安事件西安事件”后果后果西安交大决定，给予第一附属医院院长、主管医务的副院长撤职处分。

医院决定，对新生儿患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：

撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；

免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。

新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。

新生儿科病房暂时封闭。

待责任完全核实后，对相关责任人再做进一步处理。

成立专案小组，配合联合调查组开展工作45“西安事件”后果陕西省卫生厅决定：

对西安交大一附院进行通报批评。

是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。

46“西安事件”后果患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。

但国庆节期间，该院门诊各科室患者都很少，显得冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。

10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。

妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。

47医院从上到下都投入到了一场前所未有的医疗安全整顿风暴中。

48“西安事件”后果死亡新生儿家长：

非常愤怒要求医院对他们孩子的死因给予解释要求交大一附院院长、新生儿科的主任以及医生等相关责任人，当着媒体的面向他们道歉起诉交大一附院49“西安事件”后果赔偿西安交大一附院已就导致名新生儿死亡的严重医院感染事故进行了赔偿死亡婴儿的家长分别得到万元的赔偿金并退还治疗费用50赔偿协议某某之女（子），以“早产儿、HIE、新生儿缺氧缺血性心肌损害”，于2008年某月某日收住我院新生儿科，治疗期间因院内感染事故（经卫生部、陕西省卫生厅联合调查认定）导致病情加重，经救治无效于9月某日死亡。

为妥善解决本次感染事故，甲乙双方经过友好协商，在平等自愿的基础上对本次事故的处理达成以下协议：

一、甲方给予乙方一次性经济补偿18万元整；

二、乙方之女（子）在甲方新生儿科的住院费共若干元，由甲方支付；

三、本协议签订后，乙方放弃在此后任何时间对该事故以任何方式再次提出任何主张；

四、乙方确认对本协议内容已充分知悉、了解，并明知签订本协议的法律后果，同时确认本协议的签署完全处于其真实意思表示；

五、本协议系甲乙双方平等自愿协议一致的结果，双方均承诺自觉遵守执行；

51天津蓟县妇幼保健院事件处理结果天津蓟县妇幼保健院事件处理结果免去相关责任人职务免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；

撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；

免去卢钱医务科主任、贾立颖新生儿科主任、张建凤新生儿科护士长职务。

赔偿院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。

52太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院事件处理后果山西省卫生厅、太原市卫生局已于年月日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。

鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；

山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。

两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。

53宿州宿州“