肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见资料下载.pdf
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213黄疸、胁痛、积聚失治：
慢性病毒性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病和遗传代谢性肝病等引起黄疸、胁痛、积聚失治，肝脾肾俱损，气滞血瘀，水湿内停，气血水互结而成鼓胀。
22病机初起湿热疫毒蕴阻中焦，肝失疏泄，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾失健运，水湿聚于腹中；
久则及肾，肾关开阖不利，气化无权，水湿不化，则胀满更甚。
病程晚期，肝脾肾俱虚，肾阳虚不能温煦脾土，则脾肾阳虚；
或肾阴虚不能涵养肝木，则肝肾阴虚。
终至肝脾肾亏败，气血水壅结更甚，病情危笃。
鼓胀所涉及的脏腑主要是肝脾肾。
肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。
气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素。
病理特点为本虚标实p砌。
3辨证分型31气滞水停证主症：
腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛；
舌淡红，苔白腻。
次症：
饮食减少，食后作胀，暖气不适；
小便短少；
脉弦。
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31，盥Q：
86932脾虚水停证主症：
（腿大胀满，按之如囊裹水；
脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏舌白滑或白腻。
面色萎黄，困倦懒动；
颜面、下肢浮肿，尿少；
脉缓。
33湿热水停证主症：
腹大坚满，脘腹撑急，或腹痛拒按；
两目、皮肤发黄；
舌红、苔黄腻。
发热口苦，渴不欲饮；
小便短黄，大便秘结或溏垢；
脉弦滑或数。
34血瘀水停证主症：
（强大如鼓，腹壁青筋暴露；
胁肋刺痛，固定不移；
舌紫红或有瘀斑，苔白润。
脘腹胀满，嗳气，纳差；
口渴不欲饮；
面色黯黑，面颈胸臂有丝状血痣，肌肤甲错；
脉细涩。
35脾肾阳虚水停证主症：
腹大胀满，形似蛙腹，早轻暮重；
面色萎黄，怯寒肢冷；
舌淡胖，或有齿痕，苔薄白润。
脘闷纳呆，食少便溏；
肢冷喜暖，下肢水肿；
小便短少不利；
脉沉弦。
36肝肾阴虚水停证主症：
腹大胀急；
牙龈出血，鼻衄时作；
舌红绛少津，苔少或花剥。
面色晦暗，血痣赤缕，唇紫口燥；
心烦失眠，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗；
脉弦细数。
以上各证具备2项加次证2项即可诊断u】。
4临床治疗41治则治法肝硬化腹水病因治疗是关键，如抗病毒、戒酒、纠正代谢紊乱状态等，而“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用、互用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药物【州9】。
顽固性腹水应采用中西医结合治疗。
病情缓解后应注意培固正气。
中医治疗目的：
改善肝功能，延缓病情进展；
促进腹水消退；
减轻症状，提高生活质量；
减少并发症，延长生存时间团：
”。
42辨证治疗421分型论治
（1）气滞水停证：
治法：
疏肝理气，行水散满。
主方：
柴胡疏肝散（景岳全书）合胃苓汤（普济方）加减。
常用药物：
柴胡、香附、苍术、枳实、川芎、厚朴、陈皮、白术、泽泻、猪苓、茯苓皮、大腹皮、车前子等
（2）脾虚水停证：
温中健脾，行气利水。
四君子汤（太平惠民和剂局方）合实脾饮（济生方）加减。
党参、生黄芪、焦白术，木瓜、木香、附子、干姜、大腹皮、厚朴、泽泻、茯苓、车前子等（3）湿热水停证：
清热利湿，攻下逐水。
中消分满丸（兰室秘藏）合茵陈蒿汤（伤寒论）加减。
黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、茵陈、栀子、大黄、茯苓皮、泽泻、陈皮、法半夏、白术、白茅根、大腹皮、通草等（4）血瘀水停证：
活血化瘀，行气利水。
调营饮（证治准绳）或膈下逐瘀汤（医林改错）加减。
当归、丹参、大黄、炮山甲、泽兰、川芎、葶苈子、槟榔、茯苓皮、大腹皮、通草等。
（5）脾肾阳虚水停证：
温补脾肾，化气利水。
附子理中丸（中国药典）合五苓散（伤寒论）加减。
制附片、炮姜、党参、白术、肉桂、生黄芪、茯苓皮、泽泻、猪苓、葶苈子等。
（6）肝肾阴虚水停证：
滋养肝肾，化瘀利水。
一贯煎（续名医类案）合猪苓汤（伤寒论）加减。
生地、丹皮、丹参、当归、赤芍、泽兰、泽泻、沙参、麦冬、茯苓、猪苓、滑石、白茅根等。
422随症加减用药腹胀明显者，加大腹皮、莱菔子、枳壳、木香等以下气消满除胀；
两胁胀满疼痛者，加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛；
胁下痞块，刺痛明显者，加赤芍、丹参、龟板、鳖甲等活血化瘀，软坚散结；
小便赤涩不利者，加用滑石、通草以行窍利水；
下肢浮肿明显者，加用泽泻、赤小豆、汉防己等利尿除湿；
湿浊中阻，恶心呕吐者，加用半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆；
伴鼻衄、齿衄，阴虚内热者，加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草等清热养阴，凉血止血。
423肝硬化腹水的常用口服中药阶，B，捌
（1）化湿药：
藿香、佩兰、厚朴、砂仁、白豆蔻；
（2）清热燥湿药：
黄连、黄芩、黄柏、苦参；
（3）利水渗湿药：
茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、冬瓜皮、大腹皮；
（4）利湿退黄药：
茵陈、金钱草、虎杖、垂盆草；
（5）清热解毒药：
金银花、连翘、蒲公英、野菊花、土茯苓、半边莲、苦味叶下珠；
（6）理气药：
柴胡、陈皮、青皮、沉香、枳壳、枳实、木香、香附、乌药、大腹皮、佛手、香橼；
（7）活血药：
当归、川芎、延胡索、郁金、姜黄、赤芍、泽兰、丹参、红花、桃仁、莪术、三棱；
（8）健脾益气药：
党参、黄芪、太子参、白术、山药、白扁豆、大枣、莲子肉；
（9）补肾药：
熟地、仙灵脾、杜仲、菟丝子、山万方数据870jE京生医药垫12生!
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期旦垭醒jQ婴迥煎旦趟迫Q趔一ChineseMedicine,November,2012V0131,No11萸肉、桑寄生、川断、枸杞子；
（10）温里药：
附子、干姜、肉桂、吴茱萸；
（11）化痰药：
清半夏、瓜蒌、贝母；
（12）柔肝药：
白芍、木瓜、乌梅。
（13）逐水药：
甘遂、黑白丑。
424肝硬化腹水常用方剂1016211
（1）健脾类：
胃苓汤、二陈汤、补中益气汤、四君子汤；
（2）渗湿类：
苓桂术甘汤、五皮饮、五苓散；
（3）理气类：
四逆散、柴胡疏肝散；
（4）活血类：
桃红四物汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、调营饮；
（5）温阳类：
真武汤、济生。
肾气丸、附子理中丸、实脾饮；
（6）养阴类：
猪苓汤、一贯煎、六味地黄丸、参麦地黄汤。
425肝硬化腹水稳固期中成药治疗（主要针对肝硬化治疗）
（1）扶正化瘀胶囊：
组成：
丹参、虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子。
功效主治：
活血祛瘀，益精养肝。
用于乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络，肝肾不足证。
（2）复方鳖甲软肝片：
鳖甲、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘。
软坚散结，化瘀解毒，益气养血。
用于气滞血瘀证。
（3）安络化纤丸：
地黄、三七、水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉。
健脾养肝，凉血活血，软坚散结。
用于肝脾两虚，瘀热互结证。
（4）和络舒肝胶囊：
香附（制）、莪术、三棱、柴胡、白芍、当归、制何首乌等27味。
疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾。
用于气滞血瘀证或肝肾阴虚证。
（5）强肝胶囊：
白芍、板蓝根、丹参、当归、党参、地黄、甘草、黄精、黄芪、秦艽、山药、山楂、神曲、茵陈、郁金、泽泻。
清热利湿、补脾养血、益气解郁。
用于脾虚湿滞证。
（6）大黄鹰虫丸：
熟大黄，土鳖虫，水蛭，虻虫，蛴螬，干漆，桃仁，炒苦杏仁，黄芩，地黄，白芍，甘草。
活血破瘀，通经消症。
用于瘀血内停证。
426其他特色疗法
（1）中药灌肠：
辨证应用中药灌肠对肝硬化腹水有一定疗效。
中药灌肠既可采用通利泻水药物，也可应用健脾调肠，化湿解毒法i22,231。
中药灌肠可选用大黄、芒硝、附片、厚朴、桃仁、牡蛎、泽泻、乌梅等。
（2）中药敷脐治疗：
脐中为神阙穴所在，冲脉循行之地，元气归藏之根，暖神阙可温下元消寒积，行气利水，散结通滞。
利用中药敷脐疗法辅助治疗肝硬化腹水，用量少，吸收快。
敷脐中药可选用甘遂、炒黑白丑、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋（黄酒）调，加冰片外敷于神阙穴，4-6h后取下，每日1次捌-zO。
贴敷后也可用红外线照射神阙穴，2h后取下。
（3）肝病治疗仪（生物信息红外肝病治疗仪）：
生物信息红外肝病治疗仪能有效改善肝脏微循环，增加肝组织修复和再生能力，有利于腹水的吸收和消退。
治疗时间为每次30min，每天12次。
（4）药浴（熏蒸床全身浴）：
通过熏蒸透皮吸收给药，使蒸汽中有效的药离子渗透皮肤，使局部血管扩张，促进血液和淋巴液的循环，可起到活血化瘀、利水消肿的作用。
常用羌活、麻黄、苍术、忍冬藤、当归、益母草、丹参、绞股蓝、牛膝、川芎等。
每次熏蒸30min，每天1次。
（5）耳穴疗法：
常用穴：
腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。
一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按57遍，每次每穴按压1520次。
每次贴压单侧耳穴，3天，次，两侧交替使用。
换贴10次为1个疗程。
5肝硬化腹水的疗效评定采用综合疗效、证候疗效、ChildPugh评分、MELD评分等指标对肝硬化腹水进行全面疗效评估。
51综合疗效评价标准
（1）临床缓解：
腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；
主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定三个月及以上。
（2）显效：
腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少50；
症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000mL以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩tJ,5cm。
（3）有效：
腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少50；
症状略有改善，腹胀略减轻，24h尿量不足1000mL，体重有所减轻但3cm但5cm。
（4）无效：
腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。
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31，盟Q：
87152证候疗效评价标准所有症状都分为无、轻、中、重四级，在主症分别记0、2、4、6，在次证则分别记0、1、2、3分。
对于舌脉则分为正常和非正常两级，在主症分别记0、2分，在次症分别记0、1分。
证候疗效判定标准的计算方法，参照中药新药临床研究指导原则【明的疗效评定标准，采用尼莫地平法计算。
疗效指数（）=（治疗前积分一治疗后积分）治疗前积分x100。
（1）临床缓解：
服药后，症状和体征明显改善（疗效指数95）；
服药后，症状和体征明显改善（70疗效指数95）；
服药后，症状和体征有改善（30疗效指数70）；
服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数30）。
53对患者肝功能评价可采用ChildPugh评分肝硬化患者的预后、病死率及远期疗效都与肝脏储备功能密切相关，ChildPugh评分反应了肝功能储备状态。
ChildPugh评分标准：
ChildPugh评分达到A级以上。
ChildPugh评分未达A级，较治疗前下降2分以上。
Child-Pugh评分较治疗前下降l。
2分。
ChildPu【gh评分较治疗前无下降。
54对患者预后评价可采MELD评分终末期肝病模型（Modelforendstageliverdisease，MELD）对终末期肝病短、中期死亡率的预测简单有效。
MELD评分采用血清总胆红素、肌酐、凝血酶原时间的国际化标准率以及肝病原发病因作为参数，通过以下数学公式计算：
MELD分值=96xlogeCr（mgd1）+38xlogeTBil（mgd1）+112xlogelNR+64x病因（病因：
淤胆性或酒精性为0，其他为1），结果取整数。
该评分系统参数客观，而且把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素，比较恰当地反映了肝硬化腹水患者的凝血机制障碍、高胆红素血症、肾功能衰竭等病理生理变化，可用于预测肝硬化腹水患者的转归网。
得分越高者短期死亡的可能性越大。
6肝硬化腹水的预防调摄61调畅情志，保持心情舒畅肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，肝硬化腹水病程长，病情重，易反复发作，患者往往伴有情绪低落、悲观失望，长时间承受较大心理压力可能会导致病情复发或加剧。
患者保持积极乐观的精神状态，有利于疾病的康复29-30i。
62生活起居有规律患者应养成良好的起居作息习惯，生活有规律，保证充足睡眠，保持大便通畅。
疾病恢复期应注意休息，可适当做一些慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。
63饮食调摄肝硬化患者饮食以清淡、易消化、营养丰富为原则，宜少食多餐，并补充足量维生素。
食材需精工细作，细嚼慢咽。
禁食对肝脏有毒性的食物，如饮酒、含防腐剂的食品等，禁服用损肝药物。
忌食辛热刺激性食物：
如辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等，此类食品多性热，属阳，进入人体后易助热生湿，加重病情，故应忌食。
忌食煎炒炸食物。
有腹水时，应低盐限液。
根据腹水的程度控制24小时液体人量在8001500mL左右。
如伴随低钠血症等电解质紊乱，需根据病情调整饮食。
合并肝性脑病发作时严格限制蛋白质摄人。
在肝性脑病缓解后可先进食少量蛋白质，逐渐增加蛋白质摄人。
可根据中医证型辨证食疗：
脾虚水聚证，宜健脾渗湿利水，忌食生冷油腻之品，可选赤豆苡仁红枣汤；
湿热蕴结证，饮食宜清淡，忌辛辣之品，可选西瓜、藕及冬瓜赤豆汤等；
脾肾阳虚证，饮食以温热为宜，忌生冷瓜果，可选鲤鱼赤小豆汤；
肝肾阴虚证，多食新鲜水果，可用山药、桂圆炖甲鱼。
64注意随访提高远期疗效
（1）肝硬化腹水的中医药治疗需要坚持一定时间才能取得稳定的疗效。
一般需要治疗3个月或以上，以后仍需定期随访。
（2）肝硬化患者是肝癌的高危人群，建议每3-6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白，每年进行腹部CT或MRI检查，以期及早发现肝癌前病变或肝癌，争取早期治疗。
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8182项目负责人：
张声生李乾构（首都医科大学附属北京中医医院）共识执笔人：
王宪波，江宇泳（首都医科大学附属北京地坛医院）共识意见投票专家：
万强马骏马群牛兴东王垂杰王敏王仁强王庆利王志坤王秀娟王宪波王新月王融冰王翼洲付肖岩冯培民厉兰娜叶松叶永安甘爱萍田发勋田旭东田耀洲白兆芝乔樵任顺平刘力刘凤斌刘友章
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