中国蛛网膜下腔出血诊治指南资料下载.pdf
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动脉瘤性患者的病死率较高，在出血第周高达，次出血的病死率可达。
在发病个月内病死率为。
伴有巨大动脉瘤或伴有神经功能缺失者预后更差。
存活者中留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中的生活质量未恢复到病前水平。
影响病死率的因素可分为类：
患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。
患者因素包括早期出血的中华神经科杂志年月第卷第期，严重程度、年龄、性别、就诊时间及并发症，例如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等。
动脉瘤因素包括大小、形态及是否位于后循环。
医疗机构因素包括是否有介入治疗技术、患者接诊量及首选的检查。
每年诊治例的医院病死率远远高于诊治例以上的医院（分别为、；
OR畅）。
病死率与种族也有相关性，美国白人相对于美国黑人、西班牙裔、印第安阿拉斯加土著族人、亚裔太平洋岛居民，病死率偏低。
四、危险因素动脉瘤的危险因素分为类：
动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。
动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。
不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或家族史和合并有相关疾病的高危人群。
高危人群包括常染色体显性多囊肾病、型-综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。
多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为的独立危险因素-。
拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与的发病相关。
而这些的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
另外，天气和时间对于的发病也有重要的影响。
冬季和春季更易发病，也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与的每天发病例数相关。
五、预防措施目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。
尽管高血压是出血性卒中的危险因素之一，但缺乏控制血压对发病率影响的研究资料。
一项由名女性参加的前瞻性研究提示，戒烟可减少患的风险，且戒烟时间与风险呈负相关。
如果一级亲属中有例以上动脉瘤性者，建议做动脉造影（）或进行动脉瘤筛查。
推荐意见：
（）病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（级推荐，级证据）。
（）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与的发病相关（级推荐，级证据）。
（）如果一级亲属中有例以上动脉瘤性者，建议做或进行动脉瘤筛查（级推荐，级证据）。
急诊诊断、评估和处理一、临床诊断和评估大多数患者因剧烈头痛急诊就医。
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。
患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。
（一）临床表现患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。
（二）影像学检查畅头颅平扫：
是诊断的首选。
在发病后内，的敏感度高达，内逐渐降至，内降至。
可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。
但出血后或出血量较少时，检查可阴性。
畅：
诊断动脉瘤的敏感度为，特异度为。
动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着检查的敏感度及特异度。
当动脉瘤直径时，的敏感度可达，若动脉瘤直径，则敏感度仅为-。
干扰特异度的因素主要是血管管腔过于迂曲，可被误诊为颅内动脉瘤，多见于大脑中动脉分支区域、前交通动脉及小脑后下动脉。
等调查发现的病例中与效果相同。
经检查后再行检查，的患者结果相同。
因此，凭结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行而耽搁手术的做法缺乏依据。
还可弥补的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等具有一定优势。
具有快速成像、普及率广等优点，适用于急性重症患者。
而的缺点主要在于需使用碘造影中华神经科杂志年月第卷第期，剂、骨性伪影对成像质量产生干扰、对远端小血管尚不可及。
的伪影主要归咎于金属物质，因此动脉瘤已置入血管夹或弹簧圈的患者可能影响结果。
随着技术的不断完善，将更好地用于急性的无创性诊断。
畅和：
也是确诊的主要辅助诊断技术。
序列、质子密度成像、梯度回波序列有助于诊断。
在急性期的敏感度与相近，但随着病程的发展，其敏感度优于-。
因许多医院未开展急诊检查、部分急症患者不配合检查、运动伪影、检查时间较长、费用高等问题限制其应用。
在后的不同时间，各序列的表现不同。
发病数小时，为等或低信号，为等信号或高信号。
发病后，出血处高信号、低或高信号、均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像（）为低信号。
尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代。
三维时间飞跃法诊断颅内动脉瘤的敏感度可达。
动脉瘤的大小决定了敏感度的高低，若动脉瘤直径，敏感度可达；
而若，则敏感度降至-。
对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系也存在着局限性。
但无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于的病因筛查。
是明确病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。
首次阴性的患者大约占，周后再行，约有患者发现之前未发现的动脉瘤。
但是因为有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。
（三）实验室和其他检查若怀疑，但急性期阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的。
发病周后，脑脊液黄变，显微镜下见大量皱缩红细胞，并可见吞噬了血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。
心电图检查有助于发现引起的心肌受损，如波高尖、间期延长和波增高。
血常规、血糖、出凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心肌标志物、钩端螺旋体抗体等检查有助于判断病情及相关病因。
临床病程与体温和白细胞相关。
入院时白细胞计数高于或体温高于畅，患者的病死率为，上述两种情况发生血管痉挛的风险高，低于上述指标的患者，病死率为。
病程中可发生低钠血症，继发于抗利尿激素分泌不足，引起尿中的水和钠丢失，从而导致血容量减少和利尿性低钠血症。
血小板计数、出血时间、凝血参数均应记录。
血黏度增高伴血细胞比容超过，血清纤维蛋白原超过，高渗透压等与预后不良有关。
（四）诊断和鉴别诊断突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊。
若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅检查未发现异常，但仍怀疑，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊。
需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。
此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为。
（五）病情评估和临床分级患者的临床分级评分标准有多个版本，包括-量表（表）、改良量表（主要评估血管痉挛的风险，表）、格拉斯哥昏迷量表（）等评分标准。
尽管如何选择量表仍存争议，但仍推荐急诊时使用至少一种上述量表对患者进行评分并记录在案。
判断患者预后常使用格拉斯哥预后评分，世界神经外科医师联盟（，）量表（表）以及动脉瘤性入院患者预后（，；
表）量表评分。
患者就诊后应全面采集病史及完善相关体检，了解有无危险因素、有无药物滥用史，年轻患者应予毒物筛查等。
影响预后的相关因素如年龄、既往高表1-量表分数（分）临床表现%无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直%中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪%嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害%昏迷，中等至重度偏瘫%深昏迷，去脑强直，濒死状态注：
对于严重的全身性疾病（例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性阻塞性肺病）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加分中华神经科杂志年月第卷第期，表2改良量表分数（分）表现血管痉挛风险（）未见出血或仅脑室内出血或实质内出血仅见基底池出血仅见周边脑池或侧裂池出血广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质出血基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血表3和量表量表等级标准预后不良的比例（）OR值靠且没有神经功能缺失靠伴有神经功能缺失靠t靠L靠靠湝靠t靠L靠乙靠注：
世界神经外科医师联盟，：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院患者预后，：
格拉斯哥昏迷量表血压史、就诊时间、入院时血压等均应记录在案。
（六）诊断和处理流程图是神经科急症之一，需要迅速、正确的诊断和处理（图）。
图1蛛网膜下腔出血（）的诊断和处理流程图推荐意见：
（）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑诊断（级推荐，级证据）。
（）对可疑患者应首选检查。
（）当结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（级推荐，级证据）。
（）对于患者宜早期行检查，以明确有无动脉瘤（级推荐，级证据）。
（）在不能及时实施时，可予或检查（级推荐，级证据）。
（）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（级推荐，级证据）。
（）评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。
早期应该使用等工具进行评价（级推荐，级证据）。
-量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。
在预后评估方面，量表比量表的效能更好。
二、的监测和一般处理患者可能会出现各种并发症，如发热、血压和血糖升高，有意识障碍的患者还可能出现误吸及呼吸道阻塞等，其与预后相关，需要密切的监测和治疗。
（一）呼吸管理保持呼吸道通畅，给予吸氧。
虽然多数患者不表现出气道受阻症状，但潜在的神经损伤可继发相关疾病，因此呼吸监护仍为第一要务。
如果呼吸功能障碍，有必要气管插管，以维持气道通畅，保持正常血氧饱和度。
（二）血压管理并发高血压的管理应更为严格，应该及时使用效果较强的药物，静脉推注或持续滴注，控制血压。
但血压过低容易诱发缺血性损伤。
因此，血压控制的变异性大，不同病因、不同并发症状态下的处理不同。
至今尚无病例对照研究明确急性患者控制血压对再出血的影响。
一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。
一项针对例患者的回顾性研究发现，在发病内入院的患者中，的再出血患者收缩压曾达（畅）。
救护车上或初级医院中发病内的患者，再出血率为畅，且收缩压高于的患者更易再出血。
但有一项大型回顾性研究报道入院后再出血率为畅，且与血压无明显关联。
由于这些研究观察时间不同，使用的抗高血压药物各异，结果存在差异-。
当血压偏高时，应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。
（三）心电监护国内学者回顾性研究例患者发现，发病内的患者出现心电图异常，主要表现为段抬高、水平下移或波深度倒置。
患者年龄、发病时意识障碍、分级以及合并脑疝、脑积中华神经科杂志年月第卷第期，水、脑血管痉挛等因素均与心电图异常相关，心电图异常与预后显著相关。
因此建议对于急性患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。
（四）水电解质平衡据报道，后发生低钠血症的概率约为。
低钠血症在前交通动脉瘤、脑积水等临床情况较差的病例中更为普遍。
前瞻性、非对照研究提示低钠血症与过度的尿钠排泄和低血容量相关。
延迟性缺血性神经功能缺损的发病率上升与体液减少相关，而且后者与脑血管痉挛也存在一定联系。
项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡，因为激素能够纠正水钠负平衡，其次激素可减少对液体的需求并提高血钠浓度。
另一项回顾性研究提出的氯化钠溶液可有效改善低钠血症，的白蛋白也有同样的作用。
（五）其他并发症发热是最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。
发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。
治疗发热能够改善患者的预后。
但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。
血糖的增高也是患者预后不良的相关因素。
控制血糖能改善预后。
但是评分差的危重患者，即使血糖正常，也存在脑内能量代谢危机和乳酸-丙酮酸比值的增高。
一般建议空腹血糖控制在以下。
贫血也是常见的一个并发症，前瞻性研究发现，高血红蛋白的患者预后较好。
输注单采红细胞能提高患者脑氧运输和脑氧利用率。
但具体的血红蛋白水平尚未得知。
肝素诱发的血小板减少症发生率约为，但其发生与预防深静脉血栓时使用的肝素无关，而是与造影过程中使用的肝素量有关。
发生肝素诱发的型血小板减少症的患者更容易发生血栓类的并发症和症状性血管痉挛或迟发性脑缺血，病死率更高，预后更差。
针对此并发症，似乎只能减少肝素的使用，改为使用其替代物。
深静脉血栓形成和肺栓塞是尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。
可以使用弹力袜。
高危患者可使用间断的充气压力装置进行预防。
但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞以后。
严重头痛影响患者的情绪和睡眠，甚至促进血压升高。
必要时可给予止痛剂治疗。
（）注意保持呼吸道通畅（级推荐，级证据）。
（）注意监测血压，保持在收缩压和平均动脉压（级推荐，级证据）。
（）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（级推荐，级证据）。
（）注意诊治低钠血症（级推荐，级证据）。
（）空腹血糖需控制在以下。
（）治疗发热，但是亚低温（）治疗存在争议。
动脉瘤介入和外科手术治疗一、动脉瘤介入治疗等于年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈可导致血栓形成，将动脉瘤与循环阻隔开来。
但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险-。
动脉瘤研究（，）报道介入治疗个月内的病死率及致残率总和为畅。
影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。
二、动脉瘤手术治疗手术治疗能降低再出血风险。
动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。
等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降。
国际合作动脉瘤手术时机研究显示的手术时间与术前再出血密切相关（，畅；
，畅；
，畅），延迟手术影响预后。
三、手术与栓塞治疗的比较对一个具体的患者来说，选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。
（一）如何选择动脉瘤治疗的方法动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。
大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。
但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。
并发症和患者病情将影响治疗方式的选择，例如，大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压，若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗。
联合使用栓塞术和减中华神经科杂志年月第卷第期，压手术可以得到良好的效果。
弹簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手术治疗。
危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。
医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。
栓塞技术依赖于操作者的经验，应该有一套专业的训练项目。
条件允许时，年治疗例数例的医院最好把患者转给年治疗例数例的医疗机构。
（二）介入治疗与手术治疗比较目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是，从例患者中入选例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，年后评估。
下面为两组比较的结果。
但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。
畅病死率：
两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：
畅、畅）。
致残率：
手术组高于介入组（分别为畅、畅），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为畅、畅，绝对危险增加畅，P畅）。
畅再出血率：
介入组为畅，而手术组为畅。
畅未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：
手术组均显著低于介入组。
畅手术时间：
理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。
介入治疗距发病的平均时间为畅，而外科手术为畅。
这项研究中介入治疗组几乎没有术前出血。
（）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（级推荐，级证据）。
（）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（级推荐，级证据）。
（）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（级推荐，级证据）。
（）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（级推荐，级证据）。
（）支持手术夹闭的因素：
年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：
大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；
宽颈动脉瘤；
动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；
支持栓塞的因素：
年龄超过岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），量表评分为级和级的危重患者（级推荐，级证据）。
（）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（级推荐，级证据）。
预防再出血的药物和其他治疗一、止血的药物治疗年首次应用抗纤溶药物防止再出血。
迄今为止，在篇发表的著作中，仅一半是随机对照研究，项研究是近似随机分组。
等综述了项研究（个随机研究，个前瞻性期研究）结果，显示抗纤溶治疗组与对照组相比，再出血的风险显著降低。
但近的治疗组患者在发病周时的状况较入选时恶化。
多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究发现，使用氨甲环酸治疗组再出血风险减少，但增加了脑梗死风险，抵消了其益处。
加强早期动脉瘤治疗结合预防性治疗脑血管痉挛，可减少因抗纤溶药物带来的缺血损害，发挥其减少术前再出血的作用。
等根据氨甲环酸的特性，使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。
他们随机选择例发病内的患者，首先给予的氨甲环酸，随后每给予，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过。
结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从畅降至畅，且病死率也下降之多。
二、其他措施包括卧床休息，直到病因解除（例如动脉瘤处理），其他情况的卧床时间尚无定论，可个体化处理。
控制血压也是防止再出血的措施之一。
一般情况下，收缩压低于是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。
患者常有明显的头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇，肌肉注射。
保持大、小便通畅。
三、去除病因预防再出血最根本的措施是针对病因治疗，去除动脉瘤等潜在的风险。
（）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（级推荐，级证据）。
（）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（级推荐，级证据）。
（）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（级推荐，级证据）。
中华神经科杂志年月第卷第期，血管痉挛的监测和治疗一、血管痉挛的判断和监测脑血管痉挛是颅内动脉由于后痉挛变细，影像学上可见相应动脉远端受累，脑血流灌注减低。
动脉瘤性发生后，血管造影可发现患者出现血管痉挛。
就目前的医疗水平，仍有的患者因血管痉挛导致卒中或死亡。
做过手术但仍旧死亡的患者死因与血管痉挛有关。
（一）血管痉挛的临床表现大约一半的患者因为血管痉挛造成迟发性、缺血性神经功能缺损，其临床表现与脑梗死过程类似，可出现偏瘫、感觉障碍、语言甚至意识障碍，在排除脑积水或再出血后应考虑血管痉挛。
此时血压可能升高。
昏迷患者没有明显症状，因此，对于评分较差的患者需加强观察。
或灌注成像可以明确脑缺血的范围。
（二）判断血管痉挛的标准过程中发现大脑中动脉主干或大脑前动脉段直径小于，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于畅，可判断发生了血管痉挛。
（三）经颅彩色多普勒（）的判断标准判断血管痉挛的标准是血流速度超过。
典型患者在出血后第天出现血流速度增快，在第天达高峰，到第周恢复正常。
血流速度增快通常发生在延迟性缺血性神经功能缺失出现之前，与血管造影上血管痉挛期相对应。
用扩容疗法减轻血管痉挛可导致血液稀释，减少循环颗粒密度，改善血流，但由于血细胞比容减少引起多普勒速度增快，有时会被误认为血管痉挛逐渐加重。
的绝对值受到血压、血容量、血液动力学方面的影响导致其存在偏差。
但比值（目标脑血管血流速度与同侧颈内动脉颅外段血流速度的比值）在下面这种情况下具有临床意义：
若颈内动脉鞍上段、大脑前动脉、中动脉、椎-基底动脉系统比值在之间，说明存在重度血管痉挛，需根据临床情况进行治疗。
（）血管痉挛在出血后的内开始出现，达到高峰，周后逐渐缓解。
（）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。
平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。
（）判断血管痉挛的标准是：
大脑中动脉主干或大脑前动脉段直径小于，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于畅（级推荐，级证据）。
（）判断标准为：
平均流速超过或次检查增加与血管痉挛相关（级推荐，级证据）。
（）推荐或灌注成像明确脑缺血的范围（级推荐，级证据）。
二、血管痉挛的治疗治疗血管痉挛的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。
既往使用“”方法（即血液稀释、高血压、高血容量）治疗脑血管痉挛。
但通过进一步观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。
如果诱导高血压治疗血管痉挛无效，可以选用球囊血管扩张术治疗突发的血管痉挛，可以通过在痉挛血管处行球囊扩张，并使用减轻血管痉挛的药物，多为钙离子拮抗剂，一氧化氮发生器也可能有效。
不主张使用罂粟碱，因为其具有神经毒性。
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