成人围手术期营养支持指南资料下载.pdf
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经消化道提供营养素。
EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。
根据给予方式的不同，分为口服和管饲。
口服营养补充（oralnutritionsupplements，ONS）：
除普通饮食外还因特定医疗目的补充规定食品。
ONS剂型包括液体、粉剂、甜点类或块状。
免疫调节制剂（immunemodulatingformulae）：
包含能调节（提高或减轻）免疫功能底物的制剂。
营养不良（malnutrition）：
能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。
定义标准：
（1）体重指数10或3个月内丢失5）情况下，出现体重指数降低（70岁者20kgm2或70岁者22kgm2）或去脂肪体重指数降低（女性15kgm2，男性65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高H剖。
外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从而产生营养不良。
食物摄人不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。
疾病造成无法正常进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器官功能降低、病死率增加。
手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。
手术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。
一方面，损伤会刺激下丘脑一垂体肾上腺轴，导致皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；
另一方面，炎症反应介导大量细胞因子分泌，导致免疫系统激活并刺激下丘脑垂体一肾上腺轴，产生炎症和内分泌反应的相互作用。
这种反应被认为是一种固有生存机制，以维持血容量、增加心输出量和氧耗、调节代谢过程、动员能源储备物质（糖原、脂肪、骨骼肌）来为代谢过程、组织修复、免疫反应蛋白合成提供能量。
此外，手术应激使肠壁通透性增高、肠道上皮绒毛萎缩，发生消化、吸收不良和肠屏障功能受损，通常术后第5天才可恢复正常。
如果患者一直处于重度应激状态，会出现不良临床表现，包括高血糖、分解代谢、高血压、心动过速、免疫抑制和负氮平衡。
因此，从代谢角度来说，围手术期处理应尽量减轻机体的分解代谢状态，同时提供适量营养支持以促进合成代谢，增强机体免疫功能、加速康复。
营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、提高手术后并发症发生率及病死率。
大量临床研究结果显示，营养不良患者术后并发症（包括感染、吻合口瘘等）发生率、病死率升高，ICU停留时间及住院时间延长，医疗费用增加，从而影响患者的临床结局及生活质量L7。
引。
营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理的营养支持能减轻患者分解状态和瘦组织丢失，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局。
最近一项Meta分析纳入15项RCT共3831例手术患者，结果显示围手术期营养支持能改善营养不良患者的l临万方数据史堡生E登盘查垫!
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床结局，包括降低并发症发生率和缩短住院时间1|。
此外，许多研究结果也表明术前710d营养支持对重度营养不良患者临床结局的改善尤为明显，说明营养不良高风险患者能从围手术期营养支持中明显获益，也预示着对于有高度营养不良风险的患者，立即手术并非最佳选择。
本指南旨在从循证医学的角度对围手术期营养支持相关的热点问题做出推荐。
推荐意见一、营养风险筛查及营养评定问题：
外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定?
推荐1：
外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查。
对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划（证据级别：
中；
强烈推荐）。
证据及评价：
住院患者的营养风险和营养状态是临床结局的一项独立预后因素，进行营养风险筛查和营养评定也是制定营养干预方案的首要条件。
营养风险指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，其与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本一效益比及生活质量等临床结局密切相关。
营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定等多项主观或客观的手段或指标，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，监测营养支持的疗效。
营养不良住院患者较营养状况正常患者具有更高的并发症发生率，住院时间长，病死率高。
对有营养风险或营养不良的患者进行营养支持能改善患者的临床结局。
因此，应采用适当的营养风险筛查方法和营养评定工具，鉴别患者是否存在营养风险，判定机体营养状况，预测营养状况对临床结局的影响，为制定合理的营养支持计划提供根据。
推荐2：
营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）可作为营养风险筛查工具。
营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法（subjectiveglobalassessment，SGA）、患者提供的SGA、通用工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）、简易营养评定（IniIlinutritionalassessment，MNA）、营养风险指数（nutritionalriskindex，NRI）等，血生化指标【如清蛋白）可作为辅助的评价指标（证据级别：
有条件推荐）。
理想的营养风险筛查工具和营养评定方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养不良患者并发症发生率和病死率是否会增加，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。
由于NRS-2002建立在较强的循证证据基础上，因此被多个国家或国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，其具有相对简单、易用的特点，目前在国际上已广泛应用。
NRS-2002评分3表示存在营养风险，100）较营养不良患者术后生存时间更长，NRI得分是术后生存时间的独立预后因素且与死亡风险呈负相关。
另2项分析SGA评估营养状况作用的系统性综述结果显示，SGA用于外科住院患者营养评定确实有效，相较于营养筛查工具，在早期发现营养不良上具有潜在优势18|。
一项针对心肺转流心脏手万方数据生堡处型盘查垫!
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术患者的研究结果显示，MUST、NRS-2002、MNA筛查出的营养不良与术后并发症发生率、ICU停留时间和住院时间明显相关，MUST和MNA得分是术后并发症发生的独立预后因素。
此外，使用MNASF和NRS-2002进行营养状态评估发现，普通外科老年患者营养不良发生率相对较高，MNASF和NRS一2002与经典营养指标有良好的一致性，但MNASF可能更适用于外科老年患者的营养评定。
非脂质群含量是良好的营养评定指标，与外科或危重症患者的临床结局密切相关。
临床研究结果显示，骨骼肌含量减少可对手术患者临床结局产生不良影响，骨骼肌消耗可作为评估患者营养风险的良好指标。
恶性肿瘤患者骨骼肌含量较体重指数能更好地预测其生存期，可指导制定治疗计划920|。
血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评定指标之一。
血浆清蛋白能有效反映疾病的严重程度并预测手术的风险，是营养状况的一项重要参考指标。
一项研究纳人49604例全关节置换术患者，结果显示术前低清蛋白血症（35gL）患者术后切口感染、肺炎、住院时间延长和再人院的发生率都明显升高旧1|。
外科其他领域的研究结果显示，低清蛋白血症（05gkgd1）可能有潜在不良影响协J。
Pasin等一5J对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行Meta分析，纳入5项RCT共2463例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高（35比31），但对单中心1645例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以降低病死率（20比23）。
最近Oldani等m1报告的Meta分析结果显示，重症患者PN时添加谷氨酰胺未能降低住院期间病死率、ICU病死率及感染并发症发生率。
有学者认为，上述结果的差异与补充谷氨酰胺导致血浆氨基酸谱失衡、疾病的严重程度（如休克、多器官功能衰竭）及是否存在谷氨酰胺缺乏有关一。
vanZanten等副对EN中添加谷氨酰胺用于重症患者营养支持的效果进行Meta分析，纳入1l项RCT共l079例患者，结果显示与标准EN相比，住院期间病死率、感染并发症和ICU停留时间并无差异，但能缩短总住院时间。
在烧伤患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率、缩短住院时间。
Mcclave等旧21对EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重症患者的临床结局进行Meta分析，纳入5篇RCT共558例包含创伤、烧伤及各种外科疾病的ICU患者，并未发现其在病死率、感染、住院时间上产生获益。
因此，美国肠外肠内营养学会在其最新的重症指南中并不推荐在对重症患者应用EN或PN时常规添加谷氨酰胺旧2I。
推荐12a：
大多数需要PN的外科患者可以通过补充鹂PUFA获益（证据级别：
低；
万方数据推荐12b：
PN中应用I门PUFA可改善外科重症患者的临床结局（证据级别：
临床证据表明，PN时补充-3PuFA可改善择期手术、多发伤、脑外伤、腹部大手术及冠状动脉旁路移植术患者的预后。
此外，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征等重症患者，补充1）-3PUFA有助于改善应激后炎症反应、器官功能，减少机械通气时间、ICU停留时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。
研究结果表明，I）一3PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能分子的合成、抑制信号转导。
此外，t1）-3PuFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号分子和转录因子的表达，改变脂筏的脂肪酸组成及结构，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性，从而减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，具有抗炎、改善机体免疫机能的作用。
此外，I）一3PuFA还参与细胞代谢产物调节受体介导的多种信号转导通路，包括跨膜受体介导、核受体介导的信号转导通路，最终影响基因表达，引起细胞代谢、增殖、分化、凋亡等一系列的改变。
多项临床研究结果显示，腹部手术后患者补充鱼油脂肪乳剂，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能，减少术后机械通气时间、缩短住院时间、降低再人ICu率及病死率。
对于脓毒症患者，一3PuFA可通过调节炎性因子合成，降低感染率、ICu停留时间及总住院时间，提高生存率旧。
01。
Meta分析结果显示，外科患者PN中添加鱼油能减少感染并发症，缩短住院时间和ICU停留时间02。
103|。
我们通过文献检索发现上述的临床研究及Meta分析时间较早，纳入的研究异质性大，混杂了各类重症患者；
因此，重新筛选文献对术后PN时添加3PuFA对外科手术患者临床结局的作用进行Meta分析。
纳人标准：
（1）手术类型：
各类型手术；
（2）针对人群：
成人患者，不包括儿童及老年人；
（3）人群特点：
标准人群，其中部分研究未作营养评定；
（4）营养支持时间：
术后；
（5）营养支持方式：
添加鱼油的PN，与添加长链脂肪乳或中长链脂肪乳或二者皆有（等热等氮）的PN；
共纳入19篇RcT，结果显示，PN时添加鱼油能使患者在感染并发症发生率（艘=055，95a：
04l073，P=0000）、住院时间（彻=一142d，95c，：
一246一一038，P=0007）方面获益，对病死率（肷=118，95c，：
056248，P=066）无明显影响。
（I）3PUFA另一值得关注的效应是其对器官的保护作用和对重症患者的效果。
多项研究结果表明，一3PUFA可降低肺动脉压，改善肺血管通透性及肺功能，可明显改善败血症和急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫综合征病死率，缩短机械通气时间与ICU停留时间，改善预后。
多项针对重症及外科患者PN中添加鱼油的Meta分析结果也显示，重症患者PN时添加鱼油是安全的，能明显降低感染并发症发生率，缩短住院时间及Icu停留时间，但对病死率无影响05。
1惦j。
因此，美国肠外肠内营养学会在最新的重症指南中也推荐重症患者需要PN支持时应添加1）3PUFA82|。
值得注意的是，1）3PuFA改善预后的效果具有剂量依赖性，同时其作用还与疾病的严重程度和应用时机有关。
目前大多数专家建议3PuFA应尽可能在疾病及应激的早期使用，推荐剂量为010020gkgd。
五、特殊类型手术围手术期处理问题：
器官移植患者如何进行合理的营养支持?
推荐13a：
对于器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同（证据级别：
推荐13b：
心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24h内启动EN，EN无法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充（证据级别：
器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代谢紊乱和营养障碍。
因此，营养不良及肌减少症是等待器官移植患者的常见问题，并且是术后并发症发生的预后因素1呲111|。
Merli等驯发现53的肝移植患者有不同程度的营养不良，且术前营养不良与住院期间感染并发症发生率明显相关。
此外，手术应激会增加机体能量需求及分解代谢，势必加重营养不良，影响患者的临床结局。
大量证据表明，围手术期合理的营养支持与移植器官的功能及患者的临床结局密切相关，可降低围手术期并发症发生率和病死率。
F弘rli等112发现，通过0NS加强营养补充能明显增加肺移植患者的体重，改善其营养状况。
等待肝移植的营养不良患者术前EN或术后全PN均能明显改善患者的蛋白代谢和营养状况，降低术后并发症发生率，缩短机械通气时间和ICu停留时间。
万方数据器官移植患者围手术期既有创伤应激的代谢特征，又有器官移植的特殊营养需求。
临床上根据移植时间将器官移植患者营养支持分为移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各个时期应根据具体情况进行合理的代谢和营养支持。
移植前营养支持的目的是维持或改善移植患者营养状况，抑制或减少体脂和瘦组织群丢失，使患者维持良好的代谢状态，等待移植。
营养物质的需要量和成分的选择取决于患者的营养状况、年龄、代谢状态，是否存在感染、吸收不良或额外丢失等，同时应维持机体内环境稳定，纠正维生素和微量元素的缺乏。
器官移植术后机体代谢变化与大手术后一致，同时还要考虑患者原有的疾病状态，移植器官的功能尚未完全恢复及免疫抑制剂对机体代谢的影响。
因此，器官移植后营养物质的需要量以维持器官功能和恢复体内营养物质储存为目标，移植后急性期机体能量的目标需要量与一般大手术患者相同，为2530kcalkgd一或1315倍静息能量消耗值，有条件时最好采用间接测热法实际测定移植术后患者每天的能量消耗值，根据实际能量消耗情况给予营养支持，以防止过度喂养。
供能物质中碳水化合物占非蛋白质能量的50一70，脂肪乳剂占3050，蛋白质的供给量为152Ogkgd。
因此，欧洲肠外肠内营养学会及德国营养学会指南均建议器官移植患者营养支持推荐意见与大型腹部手术患者相似3。
114I。
器官移植患者营养支持方式取决于移植器官的功能、胃肠道功能及营养需求，原则上与一般大手术后或重症患者相同，只要患者胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能时，尽可能选用EN。
研究结果证实，对于各类型移植术后患者，早期经口进食均安全有效。
多项肝移植研究结果显示，术后早期EN可降低感染并发症和脓毒症发生率115116J。
EN中添加肠道益生菌则能进一步降低肝移植患者感染并发症发生率_lJ。
sawas等18o对肝移植患者EN时添加益生菌进行Meta分析，纳入4项RCT共246例患者，结果显示术前或术后早期经口进食中添加益生菌可降低术后感染并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间。
另一方面，与腹部大手术一样，如果肠道功能障碍无法进行EN，或EN无法满足机体对能量及蛋白质的需求时，应考虑PN。
此外，小肠移植术后早期移植肠功能未恢复患者、器官移植术后出现严重排异或并发肠梗阻、胆瘘、胃肠道瘘、消化道出血等患者，常需要全PN支持。
问题：
减重手术患者是否需要实施营养支持?
推荐14a：
减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；
肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充（证据级别：
推荐14b：
需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，无法测定时非重症患者采用Mimin-吼Jeor公式、重症患者采用Pe皿StateUIlivers蚵公式估算，也可按照体重计算公式估算；
蛋白质摄入量为理想体重1520gl【gd。
（证据级别：
推荐14c：
减重手术后应尽早经口进食。
从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食物（证据级别：
减重手术是重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等代谢紊乱性疾病的最有效方法，临床应用日趋广泛。
肥胖本身是营养不良的危险因素，Kee等191的研究结果显示，体重指数25kgm2的住院患者中，57存在营养不良，而体重指数30km2的患者营养不良的相对危险度为15。
此外，肥胖患者常因限制饮食和摄入水果、蔬菜过少存在微量营养素缺乏，长期久坐不动又会加重机体瘦组织群丢失。
另一方面，由于减重手术往往通过改变机体的代谢方式来发挥减重作用，从而引起机体对营养素的吸收方式和吸收程度发生较大变化，因此术后患者常因营养物质吸收不足而导致营养不良，加重营养不良风险20。
22J。
蛋白质、铁、钙、维生素D、维生素B1及维生素B12缺乏是减重手术后最常见的营养不良类型，有资料显示，近30的患者手术后存在宏量营养素和（或）微量营养素缺乏，其原因通常是进食减少、进食习惯改变及吸收不良等。
营养素缺乏的种类及程度取决于手术方式、饮食习惯的改变及其他手术相关的胃肠道并发症。
Emst等12副对232例减重手术患者进行术前营养评定，结果显示清蛋白缺乏的比例为125，铁蛋白缺乏69，磷缺乏80，镁缺乏47，锌缺乏246，叶酸缺乏34，维生素B12缺乏181，重度25羟基维生素D3缺乏254，硒缺乏326，维生素B3缺乏56，维生素B6缺乏22，维生素E缺乏22。
deLuis等圳对115例女性减重手术患者进行术前检测发现，清蛋白和前清蛋白缺乏的比例分别为61和万方数据217，铁蛋白缺乏52，中度维生素D缺乏713，重度维生素D缺乏261，维生素B12缺乏95，叶酸缺乏252，铜缺乏678，锌缺乏739。
wang等圳对211例减重手术中国患者进行术前营养评定发现，清蛋白缺乏比例为118，维生素B9缺乏322，维生素B12缺乏47，钙缺乏137，磷缺乏104，铁缺乏9，维生素D缺乏80。
vanRutte等1261发现407例行袖状胃切除术患者术前存在贫血，铁蛋白、叶酸及维生素D缺乏，此现象在减重手术后1年仍存在甚至更严重。
因此，此类人群围手术期应注意口服或静脉补充以上微量营养素，并于术后长期密切监测其血液浓度，纠正异常。
对于需要营养支持的减重手术患者，推荐采用间接测热法测定机体静息能量消耗值以确定患者能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足；
无法实际测量患者能量消耗值时可采用预测公式来估算。
多项研究结果显示，对于接受减重手术的普通肥胖患者，MifninStJeor公式较其他公式估算能量目标需求量的准确性更高；
而对于重症患者，PennStateuniversity公式准确性最高，高估或低估的可能性最小L127J。
因此，美国肠外肠内营养学会指南推荐住院肥胖患者无法进行能量消耗测定时选择MifninstJeor公式估算患者能量目标需要量，而重症非肥胖患者则首选PennStateuniversity公式进行估算28j。
此外，临床上也可采用体重公式计算法估算机体的能量目标需要量，对于体重指数3050kgm2的患者按实际体重1114kcalkgd。
、体重指数50kgm2的患者按理想体重2225kcalkg一1d一1供给删J。
充足的蛋白质摄人对于减重手术患者十分重要，多项研究结果表明，蛋白质摄入不足会导致瘦组织群丢失增加、代谢率降低和机体生理功能受损。
相反，足量的蛋白质供给则能提高术后进食满足感、促进体重下降，更利于身体组分恢复。
因此，国际上大多数相关指南均推荐减重手术患者围手术期蛋白质摄人量为60120gd，或根据理想体重15gkgd一供给；
重症肥胖患者蛋白质量补充量应更高，达到实际体重12gkgd。
1或理想体重2025gkg-。
d一182|。
目前大多数减重手术均采用腹腔镜手术方式，一般无须长时间禁食，在术后24h内即可以开始尝试少量饮水，同时判断胃肠道活动恢复情况。
如果胃排空正常即可以开始进食低糖清流质，进食饮水均应缓慢持续
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