药品零售GSP认证表格.docx

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药品零售GSP认证表格

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：

　（公章）

填报日期　年月日

受理日期：

　　年月日

广西壮族自治区药品监督管理局

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

地址

邮编

经营方式

经营范围

经济性质

开办

时间

职工

人数

上年销售额

（万元）

企业负责人

职务

执业药师

或技术职称

企业质量

负责人

职务

执业药师

或技术职称

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

一年内有无经销假劣药品的问题

违规经经营

假劣

药品

问题

的说

明及

审查

结果

年月日

县级药品监督管理分局

审查意见

经办人：

　　　　　　　　　　（公章）

年　月　日年　月　日

市级药品监督管理局

审查意见

经办人：

　　　　　　　　　　（公章）

年　月　日年　月　日

自治区药品监督管理局

审批意见

经办人：

　　　　　　　　　　（公章）

年　月　日年　月　日

现场检查

情况

检查时间

检查组成员

检查结论

自：

年月日

至：

年月日

组长：

组员：

认证机构审核意见

　　认证机构负责人：

　　　　年　　月　　日（公章）

公示

情况

公示时间

公示形式

经办人：

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

公示结果

自：

年月日

至：

年月日

省级药监部门审批意见

审查意见

经办人：

年月日

审核意见

负责人：

年月日

审批意见

审批：

　　　　　　　年　　　月　　日（公章）